趙 青,陳 瑜,徐安飛,張建新,石 云,張 利

（成都軍區(qū)昆明總院胸心外科 650032）

近年來(lái)隨著交通事故傷和高處墜落傷患者增多,多根、多處肋骨骨折合并胸壁浮動(dòng)者明顯增多,因而尋找一種操作簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠的方法治療外傷后浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸）成為嚴(yán)重胸部外傷治療的發(fā)展方向。

本科2005年7月至2008年10月采用記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器、純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前搴涂晌绽吖枪潭ㄡ斒中g(shù)治療265例多根肋骨骨折患者,與同期胸部非手術(shù)治療病例對(duì)照比較,效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組265例中男178例,女87例；年齡18～73歲。交通傷175例,墜落傷56例,塌方砸傷34例。單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折248例,雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折17例。以第4～10肋骨骨折最常見(jiàn),肋骨骨折數(shù)3～10根；胸壁軟化189例,嚴(yán)重胸壁塌陷67例；合并血?dú)庑?38例,肺挫傷及肺不張59例,合并其他部位損傷126例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行,開(kāi)胸手術(shù)231例,胸膜外行肋骨內(nèi)固定術(shù)34例。骨折肋骨復(fù)位固定在完成胸內(nèi)血腫清除、肺挫裂傷修補(bǔ)、止血、膈肌修補(bǔ)等手術(shù)操作后進(jìn)行。手術(shù)切口根據(jù)肋骨骨折發(fā)生部位選擇后外側(cè)切口或縱行切口,盡量一個(gè)切口就解決問(wèn)題,骨折部位以背側(cè)為主者選取后外側(cè)切口,骨折部位以外側(cè)為主者選取腋下縱行切口。先對(duì)肋骨斷端稍作游離并顯露,然后去除骨折端軟組織,將準(zhǔn)備固定之肋骨遠(yuǎn)近端分別剝離骨膜,給予解剖復(fù)位,保留骨折碎片并給予回復(fù)原位,用復(fù)位鉗分別固定骨折兩端后,根據(jù)肋骨橫徑,選擇相應(yīng)型號(hào)的記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器、純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前搴涂晌绽吖枪潭ㄡ敼潭ɡ吖?；選取可吸收肋骨固定釘時(shí)務(wù)必用可吸收線或10號(hào)絲線緊貼肋骨8字縫合加固?；顒?dòng)骨折兩端,觀察骨折固定是否滿意,有無(wú)松動(dòng)。關(guān)胸前檢查骨折固定處有無(wú)出血,然后沖洗胸腔,常規(guī)放置胸腔閉式引流條。術(shù)后常規(guī)抗感染并加強(qiáng)呼吸道管理,早期下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后連枷胸、縱隔擺動(dòng)消失,呼吸狀況明顯改善；呼吸痛立即緩解,無(wú)感染、膿胸等肺部并發(fā)癥發(fā)生,傷口Ⅰ期愈合,6例伴發(fā)呼吸功能不全者用呼吸機(jī)輔助呼吸恢復(fù),痊愈出院。出院后無(wú)胸廓畸形,外觀豐滿。大部分病例均得到隨訪,術(shù)后半年X線片檢查示骨折端骨性愈合恢復(fù)良好,內(nèi)固定牢固,無(wú)折斷、松動(dòng)等內(nèi)固定失敗的事件發(fā)生。術(shù)后8～24個(gè)月35例取出內(nèi)固定材料。

3 討論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為多見(jiàn),其中多根、多處骨折所致的連枷胸所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縱隔擺動(dòng),從而成為影響呼吸、循環(huán)的重要因素之一,嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[1]。以往處理多根、多處肋骨骨折多采用寬膠布或胸帶加壓固定、牽引固定、氣管插管機(jī)械正壓通氣固定等傳統(tǒng)治療方法。采用保守治療,并發(fā)癥較多,病程長(zhǎng),骨折穩(wěn)定性差,傷者呼吸痛明顯,不愿咳嗽、咯痰致肺活量減少,氣道分泌物積聚,容易引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。而且骨折端錯(cuò)位容易損傷肋間血管、神經(jīng),骨折愈合后胸廓塌陷、畸形,影響美觀。通過(guò)對(duì)肋骨骨折的固定,有效恢復(fù)胸廓完整性,消除反常呼吸,患者呼吸運(yùn)動(dòng)由術(shù)前淺表、頻率快而變?yōu)檎?促進(jìn)肺組織良好膨脹,改善肺通氣,降低肺部并發(fā)癥。同時(shí)支撐起胸廓,改善胸廓外觀,起美容、整形作用。

20世紀(jì)70年代國(guó)外學(xué)者開(kāi)始提出選擇性進(jìn)行連枷胸手術(shù)固定,并進(jìn)行了大量動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn),探討手術(shù)內(nèi)固定的必要性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)固定對(duì)連枷胸的處理是可行的[2-3]。近年來(lái)由于科技進(jìn)步,手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料的發(fā)展,采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正連枷胸已成為發(fā)展趨勢(shì),并傾向于操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)化[4-5]。目前肋骨骨折內(nèi)固定材料的選擇有多種,由于肋骨系非承重骨,手術(shù)內(nèi)固定的目的主要是穩(wěn)定骨折端,支撐、恢復(fù)胸廓完整性,因此對(duì)內(nèi)固定強(qiáng)度要求相對(duì)不高。從作者使用經(jīng)驗(yàn)看,記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器、純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前搴涂晌绽吖枪潭ㄡ敻饔欣?但均有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）能迅速恢復(fù)胸廓完整性,糾正胸廓畸形,減輕疼痛,避免肋骨斷端對(duì)胸內(nèi)臟器的繼發(fā)損傷,改善呼吸循環(huán)功能。（2）手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、快捷。對(duì)周圍血管損傷小,能保持有效的血液循環(huán),減少了骨折周圍的損傷,能早期下床活動(dòng),對(duì)患者拍背、咳痰有很大好處。（3）骨折固定牢固可靠。（4）有良好力學(xué)強(qiáng)度,耐腐蝕性能、耐磨損性能、組織相容性良好,在體內(nèi)無(wú)異物反應(yīng),符合人體對(duì)植入材料的要求。（5）該內(nèi)固定材料取出方便、快捷、損傷小。操作時(shí)注意要點(diǎn)：（1）選定合適內(nèi)徑固定器；（2）操作要準(zhǔn)確迅速,安置妥當(dāng)后迅速用熱鹽水使記憶合金肋骨接骨器還原；（3）使用純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前骞潭〞r(shí)一定要用專用器械加壓；（4）可吸收肋骨固定釘固定骨折時(shí),務(wù)必用可吸收線或10號(hào)絲線緊貼肋骨8字縫合加固,增加穩(wěn)定性。

總之,與傳統(tǒng)骨科器械相比,該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、安全,手術(shù)創(chuàng)傷小,大大縮短患者的住院及康復(fù)時(shí)間,特別適用于伴胸壁浮動(dòng)、連枷胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥者,是一種值得推廣的治療方法。

[1]黃孝邁,孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997：468.

[2]Ahmed Z,Mohyuddin Z.M anagement of flail chest injury：internalfixa tion vers usendot rachealin tubation and ventilation[J].J Thorac Cardio vasc Surg,1995,110（6）： 1676.

[3]DiFabio D,Benettit D,Benvenuti M,et al.Surgical stabilization of post-traumatic flail chest.Our experience with 116cases treated[J].Minerva Chir,1995,50：227.

[4]Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization？A prospective randomized study ofmanagement of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52：727.

[5]費(fèi)軍,余洪俊,黃顯凱,等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定的選擇和意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5（4）：310.