藍(lán) 藍(lán)

(天津大學(xué)文法學(xué)院,天津 300072)

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的存在是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任成立的首要條件①關(guān)于侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件存在“三要件說(shuō)”和“四要件說(shuō)”。二者的區(qū)別在于對(duì)過(guò)錯(cuò)要件的認(rèn)識(shí)不同:“三要件說(shuō)”將主觀過(guò)錯(cuò)與客觀行為作為一個(gè)統(tǒng)一要件加以考慮;“四要件說(shuō)”則主張將主觀過(guò)錯(cuò)與客觀行為分別對(duì)待。筆者在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任問題上贊成“三要件說(shuō)”。。由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性和風(fēng)險(xiǎn)性,對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)這一侵權(quán)要件的分析要比一般過(guò)錯(cuò)要件更為復(fù)雜。我國(guó)立法和司法實(shí)務(wù)在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)侵權(quán)要件上存在一些不盡如人意的規(guī)定和做法,值得我們?cè)诶碚撋仙钊胩接?本文重點(diǎn)剖析其中三個(gè)較為突出且相互關(guān)聯(lián)的問題,即醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的分類、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定,這將有助于我們更加全面地理解和把握醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”要件。

一、 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的分類

在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛二元化司法解決機(jī)制下,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)被人為地分成醫(yī)療事故過(guò)錯(cuò)和其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò)兩大類。筆者認(rèn)為,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的這種分類并不合理,并在實(shí)踐中產(chǎn)生了嚴(yán)重后果,應(yīng)予以糾正,采用新的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分類標(biāo)準(zhǔn)。

2002年,國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》),以此取代1987年開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)。一般認(rèn)為,在妥善解決醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益方面,《條例》的規(guī)定比《辦法》更加科學(xué)。但《條例》第49條第2款規(guī)定,“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”,由此引發(fā)了不小的爭(zhēng)議。為配合《條例》的實(shí)施,最高人民法院于2003年1月6日發(fā)布了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)?！锻ㄖ返?條規(guī)定:“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定?！边@不僅平息了《條例》第49條第2款所引發(fā)的爭(zhēng)議,同時(shí)也確立了醫(yī)療糾紛的二元化司法解決機(jī)制,即將醫(yī)療糾紛劃分為醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療糾紛,二者分別適用不同的法律、鑒定制度和賠償標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)也被人為地分成兩類:醫(yī)療事故過(guò)錯(cuò)和其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

毋庸置疑,醫(yī)療糾紛的二元化解決機(jī)制的確立旨在矯正以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)非醫(yī)療事故無(wú)須擔(dān)責(zé)的不合理做法,以更好地維護(hù)患者權(quán)益,從這一點(diǎn)來(lái)看,其具有積極意義,但我們更應(yīng)看到二元化解決機(jī)制存在的嚴(yán)重問題。這種二元化機(jī)制遭到最猛烈批評(píng)的是它的賠償標(biāo)準(zhǔn)?；谶m用法律的不同,醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療糾紛在賠償標(biāo)準(zhǔn)上也有很大差異,特別是在2004年5月1日最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》施行后,其他醫(yī)療糾紛獲得的賠償額反而遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療事故糾紛,此種現(xiàn)象不符合醫(yī)療事故過(guò)錯(cuò)應(yīng)當(dāng)在過(guò)錯(cuò)程度上更為嚴(yán)重的特性,與社會(huì)大眾的心理預(yù)期相悖,由此導(dǎo)致廣大患者不愿依照《條例》采用醫(yī)療事故糾紛解決機(jī)制。但筆者認(rèn)為,即便上述賠償方面的障礙得以通過(guò)法律的修正而消除,醫(yī)療糾紛的二元化解決機(jī)制仍然難以在實(shí)踐中推行,原因就在于,二元化機(jī)制成功運(yùn)作的一個(gè)基本前提是劃清“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療事故以外的原因”這兩者之間的界限,可是恰恰在這個(gè)問題上,立法沒有給出很好的答案。

首先來(lái)看立法的規(guī)定。因《通知》未對(duì)具體的概念進(jìn)行闡釋,故我們的考察主要集中在《條例》上?！稐l例》第2條將醫(yī)療事故界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。與《辦法》相比,《條例》對(duì)“醫(yī)療事故”的內(nèi)涵作了較大的擴(kuò)展,不僅將醫(yī)療事故的責(zé)任主體從醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,將可能構(gòu)成醫(yī)療事故的活動(dòng)范圍從診療護(hù)理擴(kuò)大到了全部的醫(yī)療活動(dòng),同時(shí)還明確規(guī)定醫(yī)療事故的客觀后果為“人身?yè)p害事故”,刪除了“導(dǎo)致功能障礙”的限定詞。依照《條例》的這種表述,只要主體在醫(yī)療活動(dòng)中違反相關(guān)規(guī)定,過(guò)失導(dǎo)致患者人身?yè)p害,均可構(gòu)成醫(yī)療事故。這種寬泛的界定不禁讓人對(duì)“醫(yī)療事故以外的原因”所指產(chǎn)生了困惑,但《條例》對(duì)此并未言明。

《條例》規(guī)定的不明使法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)感到無(wú)所適從,為此,一些地方不得不相繼出臺(tái)有關(guān)文件,對(duì)“醫(yī)療事故以外的原因”給出自己的定義。比如,內(nèi)蒙古呼和浩特市中級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛幾個(gè)具體問題的意見》規(guī)定,其他醫(yī)療賠償糾紛是指《條例》第2條規(guī)定以外的范圍,如整容美容手術(shù)、醫(yī)療產(chǎn)品缺陷等造成的損害。北京市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見(試行)》規(guī)定,因醫(yī)療事故以外的原因引起的一般醫(yī)療損害賠償糾紛包括不申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故以及不涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療損害賠償糾紛。安徽省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛民事案件的若干意見》規(guī)定,醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療賠償糾紛包括因醫(yī)療故意行為引起的賠償糾紛,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、護(hù)理行為造成患者傷害雖不構(gòu)成醫(yī)療事故,但確因其診療護(hù)理行為存在過(guò)失引起的賠償糾紛,以及其他違反醫(yī)療方面法律、法規(guī)的行為引起的賠償糾紛。從上述規(guī)定來(lái)看,各地都采用列舉方式對(duì)“醫(yī)療事故以外的原因”作出界定,但界定標(biāo)準(zhǔn)不一,范圍也各異,以至于使人們對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)更趨混亂。

根據(jù)各地法院的相關(guān)規(guī)定,在醫(yī)療糾紛案件中,一般都允許患者在兩類糾紛中選擇其一作為自己的訴由,但如前所述,由于醫(yī)療事故糾紛獲得的實(shí)際賠償額遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療糾紛,故而眾多患者不愿意走醫(yī)療事故糾紛的救濟(jì)途徑,而不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于對(duì)醫(yī)療事故定性后的行政處罰以及名譽(yù)受損后果的顧忌,也往往回避醫(yī)療事故鑒定,寧可多賠錢了事。這就使得一些事實(shí)上足以構(gòu)成醫(yī)療事故的案件最終會(huì)以其他醫(yī)療糾紛來(lái)結(jié)案,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)則被定性為“其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”。也就是說(shuō),在某些時(shí)候,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)是構(gòu)成醫(yī)療事故過(guò)錯(cuò)還是其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò),取決于當(dāng)事人的選擇而非客觀標(biāo)準(zhǔn),這顯然是不合理的。另一方面,如患者選擇了醫(yī)療事故糾紛的救濟(jì)途徑且訴前沒有申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,其只能在立案后申請(qǐng)或由法院依職權(quán)委托進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,一旦鑒定結(jié)論是不構(gòu)成醫(yī)療事故,則患者需要相應(yīng)地變更其訴訟請(qǐng)求,這種根據(jù)案件審理中的醫(yī)療鑒定結(jié)論來(lái)定案由的做法使醫(yī)療糾紛案件的審理充滿了變數(shù),也是不符合邏輯的。

以上種種都表明,要想在“醫(yī)療事故”與“醫(yī)療事故以外的原因”之間預(yù)先劃出一道客觀的清晰的界限,實(shí)際上非常困難,這注定了醫(yī)療糾紛二元化解決機(jī)制以及現(xiàn)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)二分法的失敗。鑒于此,我們應(yīng)當(dāng)廢除現(xiàn)行的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)二分法,按照新的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行分類,以重構(gòu)醫(yī)療糾紛的司法救濟(jì)體系。在此,法國(guó)法的經(jīng)驗(yàn)可資借鑒。法國(guó)法將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分為“醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)”與“醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)”,前者違反了醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn),后者則違反了醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理[1]。筆者認(rèn)為,我們可以根據(jù)醫(yī)療糾紛是否須要進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定,將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分為技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)兩大類。技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中,違背相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)而產(chǎn)生的過(guò)錯(cuò),技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定一般需經(jīng)鑒定;責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)則指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在依照醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中,違反相應(yīng)的職業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德而產(chǎn)生的過(guò)錯(cuò),責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定一般無(wú)需經(jīng)鑒定環(huán)節(jié)。當(dāng)然,在某些醫(yī)療糾紛中,可能同時(shí)存在技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。這種醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的分類方法相較于現(xiàn)行的分類方法而言,更為簡(jiǎn)單直接,也更為客觀,并且可以與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)一一對(duì)應(yīng)起來(lái),有利于促進(jìn)理論和立法上的統(tǒng)一。不過(guò),對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)重新進(jìn)行分類后,相關(guān)的鑒定制度也應(yīng)重構(gòu),本文第三部分對(duì)此有專門論述,此處不再贅言。

二、 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證

在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證問題上,我國(guó)經(jīng)歷了由過(guò)錯(cuò)原則到過(guò)錯(cuò)推定原則的演變過(guò)程。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里,我國(guó)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證一直采用過(guò)錯(cuò)原則,患者要獲得賠償,就必須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有過(guò)錯(cuò)。由于醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,依據(jù)過(guò)錯(cuò)原則這種舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則,患者往往因舉證不能而無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。為了平衡當(dāng)事人的利益,更好地實(shí)現(xiàn)保護(hù)受害人的立法宗旨,2002年4月1日,最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中變醫(yī)療侵權(quán)的過(guò)錯(cuò)原則為過(guò)錯(cuò)推定原則,實(shí)行舉證責(zé)任的倒置,它規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的爭(zhēng)議訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

從過(guò)錯(cuò)原則過(guò)渡到過(guò)錯(cuò)推定原則,這是我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任立法的一個(gè)重大突破,然而,筆者認(rèn)為,對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證全面采納過(guò)錯(cuò)推定原則,并不十分妥當(dāng)。對(duì)此,我們可以考察國(guó)外的做法。

英美法系關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證存在與過(guò)錯(cuò)推定原則類似的“事實(shí)自己說(shuō)明”原則。這一原則由英國(guó)大法官普洛克在1863年審理Byrne v. Boadle案時(shí)首創(chuàng),后被應(yīng)用于醫(yī)療糾紛案件的審理中。需注意的是,“事實(shí)自己說(shuō)明”原則的適用必須符合如下幾個(gè)條件:第一,在一般情形下,若非出于某人之過(guò)失,事故通常不致發(fā)生;第二,引起事故之方法、工具或其代理人是在被告的排他性控制下;第三,事故的發(fā)生非基于原告之自愿行為或過(guò)失所致。因此,“事實(shí)自己說(shuō)明”原則多適用于將異物留置于患者體內(nèi)或手術(shù)時(shí)在遠(yuǎn)離手術(shù)部位造成傷害的情形,以及患者為接受扁桃腺切除而接受麻醉時(shí)牙齒被擊落、拔牙時(shí)患者下顎骨斷裂、前列腺切除后造成小便失禁及性無(wú)能等情形[2]。在德國(guó),鑒于醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,法院在醫(yī)療訴訟實(shí)務(wù)中也會(huì)通過(guò)“表見證明”原則實(shí)現(xiàn)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任倒置。依實(shí)務(wù)的見解,“表見證明”原則的適用需要具備以下條件:第一,患者一方須證明存在重大醫(yī)療過(guò)失;第二,醫(yī)療過(guò)失具有成為患者所受傷害之原因的可能性?；谝陨蠗l件,法院認(rèn)為,當(dāng)患者是在醫(yī)生或醫(yī)院所控制的人員、機(jī)器設(shè)備、地點(diǎn)或其他風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)受到損害時(shí),患者的舉證責(zé)任得以減輕或轉(zhuǎn)換至醫(yī)院一方。當(dāng)醫(yī)生違反如實(shí)記載病歷的義務(wù)或說(shuō)明義務(wù)時(shí),其結(jié)果相同。當(dāng)患者由于醫(yī)院一方的重大醫(yī)療瑕疵而受到損害時(shí),更應(yīng)由醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任[3]。法國(guó)法在醫(yī)療之過(guò)錯(cuò)原則上仍由患者負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任,只在例外情形下才會(huì)適用過(guò)錯(cuò)推定原則;對(duì)醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò),舉證責(zé)任則轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)[1]。日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證問題上也大體采取了如上的解決思路[4]。

通觀各國(guó)的相關(guān)做法,不難發(fā)現(xiàn)其共同點(diǎn):醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為基本原則,只在部分醫(yī)療侵權(quán)案件中實(shí)行舉證責(zé)任的倒置。筆者認(rèn)為,嚴(yán)格限定過(guò)錯(cuò)推定原則的適用對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)糾紛而言是十分必要的。因?yàn)獒t(yī)療行為具有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)性,這一特性決定了很多時(shí)候即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)竭盡所能也難以避免損害后果的發(fā)生,而醫(yī)療行為的高度專業(yè)性也使醫(yī)患雙方在許多醫(yī)療問題上難以達(dá)成共識(shí),這樣一來(lái),如果完全采用過(guò)錯(cuò)推定原則,患者無(wú)須承擔(dān)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任,則他們因?qū)χ委熜Ч粷M而動(dòng)輒起訴的現(xiàn)象將難以避免,這不僅會(huì)增加法院的負(fù)擔(dān),也會(huì)迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低涉訟風(fēng)險(xiǎn)而采取“防御性醫(yī)療”手段,最終損及廣大患者的利益。

由此可見,我國(guó)在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證問題上放棄過(guò)錯(cuò)原則,全面采納過(guò)錯(cuò)推定原則,實(shí)乃矯枉過(guò)正,有必要加以糾正。目前,侵權(quán)責(zé)任法正在制訂過(guò)程中,并在第二次審議稿中增加了“醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任”一章。《侵權(quán)責(zé)任法草案(第二次審議稿)》(以下簡(jiǎn)稱《二次審議稿》)第53條規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！庇稍摋l規(guī)定的表述以及與《二次審議稿》中完全采用過(guò)錯(cuò)推定原則的物件致害責(zé)任的相關(guān)條文進(jìn)行對(duì)比[注]在《二次審議稿》中,第82條規(guī)定了物件致人損害責(zé)任的歸責(zé)原則:“建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落造成他人損害,所有人或者管理人不能證明自己沒有過(guò)錯(cuò)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。,可以肯定,《二次審議稿》在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中并未完全采納過(guò)錯(cuò)推定原則。那么,它是否承認(rèn)了過(guò)錯(cuò)推定原則在一定場(chǎng)合下的適用空間呢?《二次審議稿》第58條規(guī)定,“有下列情形之一的,推定醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò):①違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的;②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;③偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的”。單從表述上看,很容易將該條理解成在特定情形下適用過(guò)錯(cuò)推定原則,但煙臺(tái)大學(xué)的郭明瑞教授、復(fù)旦大學(xué)的劉士國(guó)教授均指出,該條規(guī)定體現(xiàn)的并非過(guò)錯(cuò)推定原則,而是過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。筆者同意這種觀點(diǎn)。依據(jù)第58條的規(guī)定,在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中,患者仍須證明醫(yī)務(wù)人員存在上述違反相關(guān)法律、規(guī)范,隱匿、偽造、銷毀或拒絕提供醫(yī)學(xué)文書資料等情形,其對(duì)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任并未得到免除,因此,第58條并非過(guò)錯(cuò)推定原則的反映,而是從實(shí)務(wù)操作的角度對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為作出的一種客觀化規(guī)定,是對(duì)第57條關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的一種補(bǔ)充。中國(guó)人民大學(xué)于2009年初提出的關(guān)于《二次審議稿》的修改意見中也指出了第58條表述上的不準(zhǔn)確,建議將“推定”改為“認(rèn)定”[6]。但依筆者之見,如患者證明了存在第58條規(guī)定的這些情形,則醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)已顯而易見,無(wú)須專門依法來(lái)認(rèn)定過(guò)錯(cuò),因此,將第58條中的“推定”改為“認(rèn)定”仍然有引發(fā)歧義之虞,須對(duì)此條進(jìn)行徹底修改。筆者認(rèn)為,侵權(quán)責(zé)任法的“醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任”一章應(yīng)在第53條確立過(guò)錯(cuò)原則的基礎(chǔ)上,對(duì)過(guò)錯(cuò)推定原則在特定情形下的適用作出規(guī)定:首先,明確過(guò)錯(cuò)推定原則適用于不涉及醫(yī)療技術(shù)問題,無(wú)須進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定的責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)之舉證;其次,可借鑒美國(guó)“事實(shí)自己說(shuō)明”原則和德國(guó)“表見證明”原則,規(guī)定過(guò)錯(cuò)推定原則的適用條件,包括從患者的損害可推知過(guò)失的客觀存在,以及患者在損害發(fā)生時(shí)處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控范圍內(nèi)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他密切聯(lián)系;此外,為方便法律的適用,還可對(duì)過(guò)錯(cuò)推定原則的常見適用情形進(jìn)行列舉,如違反基本醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程,隱匿、偽造、銷毀、篡改或拒絕提供相關(guān)醫(yī)學(xué)文書及資料等。

三、 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定

關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定,包含兩方面的內(nèi)容:第一,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)最終由誰(shuí)來(lái)認(rèn)定?第二,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是什么?以下分述之。

在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中,責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因無(wú)須鑒定,認(rèn)定起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單,法院可獨(dú)立完成,如醫(yī)院在術(shù)前未盡到必要的告知義務(wù),手術(shù)后將紗布遺留患者腹中等。但技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)就有所不同。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛二元司法解決機(jī)制下,對(duì)技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作出的鑒定包括醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定兩種。從理論上說(shuō),無(wú)論何種鑒定結(jié)果都只是證據(jù)的一種,法院有權(quán)對(duì)其證明力作出審查,但實(shí)踐中,只要當(dāng)事人無(wú)異議,法院通常不會(huì)對(duì)鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑,這使得醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定主體事實(shí)上是鑒定機(jī)構(gòu)而非法院。在此種背景下,鑒定制度是否公正合理會(huì)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的最終認(rèn)定產(chǎn)生決定性的影響,而我國(guó)的醫(yī)療事故鑒定在這方面一直飽受爭(zhēng)議。依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織,鑒定組成員由當(dāng)事人從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。醫(yī)學(xué)會(huì)名義上是一個(gè)學(xué)術(shù)性、公益性和非營(yíng)利性的法人社團(tuán),但它實(shí)際掛靠在衛(wèi)生行政部門,具有半官方性質(zhì);專家?guī)熘械膶＜覄t多為本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員,與發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員往往有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,盡管患者有權(quán)申請(qǐng)鑒定回避,但這種回避是有因回避,且回避事由受到嚴(yán)格限制,鑒定回避很難發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用[注]參見《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第6、7、20條。?？傊?我國(guó)的醫(yī)療事故鑒定具有濃厚的行業(yè)性和地域性色彩,從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種“自我鑒定”,很難避免醫(yī)醫(yī)相護(hù)之嫌,容易使患者一方對(duì)鑒定結(jié)論的公正性產(chǎn)生極大懷疑,同時(shí),也會(huì)使欠缺專業(yè)知識(shí)的法官難以對(duì)鑒定結(jié)論展開必要的審查。

綜上所述,在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定問題上,我們應(yīng)當(dāng)改革現(xiàn)有鑒定制度,對(duì)醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定進(jìn)行整合,更重要的是,要增強(qiáng)法院在醫(yī)療鑒定程序中的主動(dòng)性和控制力。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一,鑒定機(jī)構(gòu)仍由衛(wèi)生行政部門設(shè)立,但須建立跨地區(qū)的專家?guī)?同時(shí)建立無(wú)因回避制度,患者無(wú)須說(shuō)明具體理由即可要求某專家回避;在專家?guī)斓慕M成上可借鑒我國(guó)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn),擴(kuò)充專家的職業(yè)來(lái)源,尤其要注重吸收法律界人士加入[注]我國(guó)臺(tái)灣現(xiàn)行的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)由15名委員組成,包括醫(yī)界代表10名,法律及社會(huì)人士代表5名,分別為大學(xué)法律教授、法制單位代表、民意代表、社會(huì)工作學(xué)者及心理學(xué)教授。鑒定委員來(lái)源的廣泛性在一定程度上保證了鑒定結(jié)果的公信力。參見王文杰: 《月旦民商法研究:法學(xué)方法論》,北京:清華大學(xué)出版社2004年版,第180-181頁(yè)。。第二,明確規(guī)定法院有權(quán)要求鑒定專家出庭接受詰問,對(duì)醫(yī)療鑒定中的諸多問題作出說(shuō)明和解釋。第三,為解決法官專業(yè)知識(shí)不足的問題,可效仿日本的做法建立專家咨詢制度[注]日本在2003年修正民事訴訟法時(shí)增加了專家委員制度。該制度規(guī)定,法院基于整理爭(zhēng)點(diǎn)和證據(jù)之需要,可選任專家委員作為法院的顧問參與案件的整個(gè)審理過(guò)程,專家委員任期兩年,經(jīng)所在地法院指定參與特定案件工作并領(lǐng)取相應(yīng)的報(bào)酬。參見夏蕓:《日本醫(yī)療訴訟改革及對(duì)鑒定結(jié)論的評(píng)價(jià)》,《證據(jù)科學(xué)》,2009年第3期。,這些專家獨(dú)立于鑒定機(jī)構(gòu),由法院聘任,主要職責(zé)是在醫(yī)療糾紛案件的審理中為法院認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)提供專業(yè)咨詢。

在明確了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定主體后,接下來(lái)的一個(gè)問題是:醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是什么?亦即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員負(fù)有何種注意義務(wù)?從相關(guān)的法律規(guī)定和實(shí)踐做法來(lái)看,目前法院在審理無(wú)須醫(yī)療鑒定的醫(yī)療糾紛案件時(shí),主要是依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范來(lái)判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是否存在;對(duì)于涉及到醫(yī)療鑒定的醫(yī)療糾紛案件,法院的審理以鑒定結(jié)論為準(zhǔn),而醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的依據(jù)也同樣是這些醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范[注]參見《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第35條。。以法律和技術(shù)規(guī)范作為認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn),具有客觀明確、可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),但也存在缺陷:無(wú)論是法律還是技術(shù)規(guī)范都具有一定的滯后性,無(wú)法及時(shí)反映醫(yī)療技術(shù)水平的提高和廣大患者實(shí)際需求的變化;另一方面,法律和技術(shù)規(guī)范也無(wú)法面面俱到,難免存在未規(guī)范到的醫(yī)療“死角”;此外,法律和技術(shù)規(guī)范只能規(guī)定通行的義務(wù)和標(biāo)準(zhǔn),無(wú)法考慮患者個(gè)體情形的差異而作個(gè)別化規(guī)定。由此可見,不能籠統(tǒng)地以醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范作為認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

筆者認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的性質(zhì)來(lái)確定不同的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定可依現(xiàn)行的法律規(guī)范和技術(shù)規(guī)范為準(zhǔn)。所謂責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)就是在醫(yī)療活動(dòng)中違反職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范而產(chǎn)生的過(guò)錯(cuò),醫(yī)療職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范是具有通行標(biāo)準(zhǔn)的,且不易變動(dòng),因此對(duì)這一類的義務(wù)可以在法律規(guī)范和技術(shù)規(guī)范中作出統(tǒng)一規(guī)定。我們現(xiàn)行的法律規(guī)范和技術(shù)規(guī)范中所規(guī)定的基本屬于此類義務(wù),如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的如實(shí)介紹病情、不得拒絕急救處置、不得隱匿偽造醫(yī)學(xué)文書、保護(hù)患者隱私,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的妥善保管和向患者提供病歷資料,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》規(guī)定的對(duì)符合特定情形的孕婦建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的臨床采血、貯血、配血和輸血的操作流程,等等。

技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)則略為復(fù)雜。英美法系曾經(jīng)普遍接受的一種觀點(diǎn)是,只要醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療慣例對(duì)患者進(jìn)行了診治,即可認(rèn)定他不存在過(guò)錯(cuò),但現(xiàn)在這種醫(yī)療慣例標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)遭到批評(píng),越來(lái)越多的法官認(rèn)為,遵守了醫(yī)療慣例并不必然導(dǎo)致無(wú)過(guò)錯(cuò)的結(jié)論。原因有以下兩個(gè)方面:其一,醫(yī)療慣例的形成受到行業(yè)利益等諸多因素的影響,不審查其合理性基礎(chǔ)就一味地采用這一標(biāo)準(zhǔn)會(huì)對(duì)患者有失公允[7];其二,醫(yī)療慣例只是普通的一般醫(yī)師所依循的醫(yī)療行為模式,而非理性醫(yī)師應(yīng)為之醫(yī)療行為,采用這一標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低醫(yī)師應(yīng)有的注意義務(wù),也不利于醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。當(dāng)下,英美法系的法院在審理案件時(shí)更多地采用“理性醫(yī)師”注意標(biāo)準(zhǔn),它與醫(yī)療慣例標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別在于,法院在認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是否存在時(shí),不僅要考量以現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)和技術(shù)規(guī)范為基礎(chǔ)的醫(yī)療慣例,還要結(jié)合患者的病情、診治行為的風(fēng)險(xiǎn)、損害的發(fā)生幾率等因素加以綜合判斷[8]。但是,采納“理性醫(yī)師”注意標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)發(fā)生一些問題,如標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于主觀,難于在實(shí)務(wù)中操作,對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)過(guò)于苛刻等,同時(shí),它還要求法官具有較豐富的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),這種條件也是我國(guó)當(dāng)前尚不具備的。有鑒于此,《二次審議稿》沒有采納“理性醫(yī)師”注意標(biāo)準(zhǔn),而是借鑒了日本的“醫(yī)療水準(zhǔn)”注意標(biāo)準(zhǔn)[9]?！抖螌徸h稿》第57條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)?！袛噌t(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?！边@一規(guī)定將醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)與進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)的醫(yī)療水平相結(jié)合,既考慮到了患者的利益,也不至于給醫(yī)方造成過(guò)重的負(fù)擔(dān);同時(shí),將地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等作為判斷醫(yī)療水平的考量因素,可以為法院審理案件提供直觀的具體的指導(dǎo)。筆者認(rèn)為,此規(guī)定總體上看是合理的,但在具體考量因素的規(guī)定上還有待完善,例如,還應(yīng)規(guī)定診療活動(dòng)的緊急性,如患者是在緊急狀態(tài)下接受的診療行為,則醫(yī)務(wù)人員所負(fù)的注意義務(wù)程度就較低,反之則較高。

四、 結(jié) 語(yǔ)

筆者認(rèn)為,在現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛二元司法解決機(jī)制下,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)被錯(cuò)誤地二分為醫(yī)療事故過(guò)錯(cuò)和其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò),對(duì)實(shí)踐中醫(yī)療糾紛的處理形成了一定的阻礙。為此,我們應(yīng)當(dāng)采取新的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)二分法,即將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)劃分為技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò),前者在認(rèn)定時(shí)須經(jīng)鑒定,后者則無(wú)須鑒定。我國(guó)目前在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證問題上采用了完全的過(guò)錯(cuò)推定原則,這雖然大大減輕了患者的舉證責(zé)任,但同時(shí)也帶來(lái)了患者濫訴和醫(yī)方采用“防御性醫(yī)療”措施的風(fēng)險(xiǎn),因此,我們應(yīng)當(dāng)在舉證技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)堅(jiān)持采納過(guò)錯(cuò)原則,而將過(guò)錯(cuò)推定原則的適用嚴(yán)格限定在責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證上。在認(rèn)定技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí),受現(xiàn)有鑒定程序的影響,實(shí)際的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定主體是鑒定機(jī)構(gòu)而非法院,但是,由于當(dāng)前的醫(yī)療事故鑒定程序具有濃厚的行業(yè)性和地區(qū)性色彩,鑒定機(jī)構(gòu)作為實(shí)際的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定主體將很容易導(dǎo)致鑒定結(jié)論難以為患者所信服。基于此,有必要統(tǒng)一醫(yī)療鑒定程序,并通過(guò)多種手段增強(qiáng)法院在醫(yī)療鑒定程序中的控制力。另一方面,在認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí),不宜籠統(tǒng)地以現(xiàn)有醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),妥當(dāng)?shù)淖龇ㄊ菂^(qū)分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的性質(zhì)采用不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)責(zé)任性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)可以參照現(xiàn)有的醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范加以認(rèn)定;而對(duì)于技術(shù)性醫(yī)療過(guò)錯(cuò),則應(yīng)采用“醫(yī)療水準(zhǔn)”這一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),并在“醫(yī)療水準(zhǔn)”的具體判斷上確定適宜的考量因素。

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