王 怡，周 坤，馮 蕓

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急診科，重慶400037）

氣管切開術(shù)是臨床上解除呼吸道梗阻、搶救生命的有效措施。近年來氣管切開術(shù)作為一種搶救手段，已越來越多地應(yīng)用于各種疾病的治療中。然而由于建立的是人工有創(chuàng)氣道，使進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換的空氣未經(jīng)口鼻腔濕化過濾，若護(hù)理不當(dāng)，?？梢鸱尾扛腥?。所以其氣道護(hù)理一直是護(hù)理人員研究和探討的重要課題。作者所在科室常年收治大量氣管切開術(shù)后患者，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐，將氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理措施介紹如下。

1 一般護(hù)理措施

1.1病房環(huán)境 收治氣管切開患者的病房應(yīng)減少人員走動(dòng)，嚴(yán)格控制探視，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離，如條件允許最好為單人病房。定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，保證室內(nèi)空氣中細(xì)菌數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部二級(jí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。由于氣管切開后患者失去濕化功能，且氣管和肺的水分容易蒸發(fā)，致使氣管黏膜干燥，氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂，堵塞呼吸道，影響呼吸，因此空氣應(yīng)新鮮、流通，溫度保持在21～22℃，濕度保持在50%～60%［1］。

1.2體位 為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎，氣管切開患者應(yīng)取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢，可提高血氧飽和度和降低顱內(nèi)壓［2］。

1.3氣管套管的護(hù)理 保持內(nèi)套管清潔是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。因?yàn)樾g(shù)后內(nèi)套管經(jīng)常結(jié)痂或有痰痂堵塞，因此需及時(shí)取出清洗消毒，一般每4～6小時(shí)進(jìn)行1次。氣管套管每次消毒之前先將套管清洗干凈，特別是將套管管腔內(nèi)部的分泌物、痰痂等清洗干凈，然后再用煮沸法消毒30min。氣管套管口需用濕潤(rùn)的雙層生理鹽水紗布遮蓋，其目的是防止空氣中灰塵和顆粒從氣管套管的入口處進(jìn)入，同時(shí)又能起到濕化作用。目前也有使用氣管切開罩的方法保護(hù)氣管套管口的報(bào)道。

2 特殊護(hù)理措施

由于氣管切開后建立的是開放性的人工氣道，容易出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、氣道感染、氣道狹窄、意外脫管等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故除采取一般的氣道護(hù)理措施外，還需針對(duì)其特殊的并發(fā)癥做相應(yīng)的特殊護(hù)理。

2.1 加強(qiáng)氣道濕化

2.1.1濕化液選擇 濕化液有減少黏液與支氣管壁的黏著性、增加吸入氣體濕度、潤(rùn)滑支氣管壁的作用，能促進(jìn)痰液稀釋和排出［3］。傳統(tǒng)方法是將藥物加入生理鹽水中。也有研究表明，1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道沖洗可較為可靠的保證氣道濕化和預(yù)防肺部感染［4］。

2.1.2濕化方法 （1）間歇濕化法，予生理鹽水500mL加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2～5mL，每日總量約200mL，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器等；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4～6滴，每晝夜不少于200mL，濕化液中可根據(jù)需要加入抗菌藥或其他藥物。

2.1.3吸入氣體加溫和保證機(jī)體充足的液體入量 加熱導(dǎo)線型濕化器可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持32～36℃，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝；同時(shí)呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提，特別是應(yīng)用甘露醇等脫水劑時(shí)。如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道濕化，呼吸道的水分也會(huì)進(jìn)入到失水的組織而處于失水狀態(tài)，使氣道分泌物黏稠，易形成痰痂。故需保證機(jī)體充足的液體入量。

2.2 加強(qiáng)吸痰護(hù)理

2.2.1積極行霧化吸入 可通過氣管滴藥或霧化吸入α－糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、鹽酸氨溴索等，起到稀釋痰液、抗菌消炎的作用，使痰液易于咳出或吸出。

2.2.2做好翻身叩背 協(xié)助患者翻身，護(hù)理人員五指彎曲并攏，呈空拳狀，由下向上叩擊患者背部，使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，以利于吸出。

2.2.3掌握吸痰時(shí)機(jī) 通過觀察氣道壓力升高、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降、痰鳴音、咳嗽動(dòng)作及聽診胸部啰音等確定適時(shí)吸痰的時(shí)間。

2.2.4吸痰方法 是氣道護(hù)理中非常重要的環(huán)節(jié)。應(yīng)遵循先氣道、后口腔、再鼻腔的原則，選用軟質(zhì)、圓頭、外徑不超過氣管套管內(nèi)徑1/2的硅膠管，吸引負(fù)壓一般限于10.64～15.96 kPa，嬰兒吸引負(fù)壓控制在7.98～10.64kPa，并避免深部大負(fù)壓吸引。吸痰前用生理鹽水試吸并沖洗吸痰管，然后將吸痰管自氣管切開處的內(nèi)套管中插入，通常插入10～12cm，然后邊退邊吸，旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時(shí)間不超過15s。吸痰動(dòng)作要輕柔，不可反復(fù)上下提插。上呼吸道痰液較多時(shí)，可經(jīng)口、鼻腔吸引。吸痰操作中嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行，須每次更換一次性吸痰管。值得注意的是應(yīng)重視吸痰時(shí)供氧，可將吸痰前、后各給予3min純氧列為吸痰的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。目前大多數(shù)呼吸機(jī)有吸純氧3min的設(shè)置按鈕，只要使用即可。

3 防止感染

3.1一般措施 醫(yī)務(wù)人員在檢查、操作前、后用肥皂洗手，嚴(yán)格無菌操作，是避免交叉感染的有效措施，尤其是防止耐藥菌群的暴發(fā)流行［5］。病室每天紫外線消毒2次，每日用1 000 mg/L含氯消毒液拖地2次，以降低空氣中細(xì)菌密度，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)酌情應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防和控制感染。

3.2口腔護(hù)理 口咽清潔護(hù)理可減少分泌物淤積和微生物寄生、繁殖。因此根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液，加強(qiáng)口腔護(hù)理，能減少肺部感染機(jī)會(huì)。

3.3氣管切口的護(hù)理 由于痰液分泌物的刺激，術(shù)后患者頸部切口易感染，故需及時(shí)清潔切口周圍皮膚，使之保持干燥。氣管墊每日更換3次，分泌物過多時(shí)則須立即更換。

4 意外脫管的預(yù)防與處理

意外脫管是氣管切開患者容易出現(xiàn)的重要并發(fā)癥，因此需提高警惕，加以足夠的重視。護(hù)理措施：（1）切開早期應(yīng)加強(qiáng)觀察，氣管切開后縛帶一定要結(jié)死扣，松緊度以通過一指為宜，并且隨著頸部變化情況及時(shí)調(diào)整縛帶松緊；（2）對(duì)于煩躁不安的患者必須給予適當(dāng)且穩(wěn)定的約束，對(duì)嚴(yán)重?zé)┰暾邞?yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；（3）使用呼吸機(jī)的患者在翻身、拍背、吸痰時(shí)至少應(yīng)由兩人合作，以保證氣管套管不受大力牽拉，尤其應(yīng)注意螺紋管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，并輔以有效的支架扶托，及時(shí)清倒集水管內(nèi)積水，以預(yù)防發(fā)生脫管。一旦發(fā)生意外脫管，應(yīng)沉著冷靜，立即采取相應(yīng)措施，重新安放氣管套管。

5 拔管護(hù)理

若原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗阻或下呼吸道阻塞癥狀解除可考慮拔管。拔管前須先進(jìn)行堵管實(shí)驗(yàn)。堵管時(shí)一般第1天堵塞1/3，第2天堵塞1/2，第3天全部堵塞，如堵塞24～48h后患者無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏2～3d即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。盡量早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王俊榮.重癥顱腦損傷氣管切開的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2007，2（3）：241.

［2］Fulgham JR，Lngall TJ，Stead Lg，et al.Management of acute ischemic stroke［J］.Mayo Clin Proc，2004，79（11）：1459.

［3］方蓉.鹽酸氨溴索持續(xù)氣道濕化在重型顱腦損傷氣管切開中的效果［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：967.

［4］陳超男.2種人工氣道濕化方法的效果比較［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（3）：60.

［5］樊慧珍，黃文杰.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（2）：210.