王 燕，劉 瑩

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 550004;2.日本千葉大學(xué)真菌研究中心 )

1 臨床資料

患者，男，82歲，上腹不適伴嘔血10 h入院。不伴潮熱、盜汗、咳嗽、咯血、納差、消瘦。無長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，否認(rèn)曾有肝硬化病史。入院查體:皮膚黏膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺無陽性征，腹豐滿，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛，無包塊觸及，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī):WBC 6.23 G/L，N 78.60%，Hb 92.00 g/L，RBC 2.832 T/L，PLT 186.0 G/L大便潛血陽性，生化檢查 BUN 9.35 mmol/L ，ALT 、AST 、TBIL、DBIL 輕度升高，ALB 30.64 g/L，GLB 18 g/L，凝血功能正常。胸腹片未見異常。腹部CT無異常。胃鏡檢查胃底體交界大彎側(cè)見巨大血凝塊存留，反復(fù)冰鹽水加去甲腎上腺素沖洗后，血凝塊下方仍有明顯活動(dòng)性出血，因不能移除血凝塊，故無法直視下進(jìn)行止血操作。胃鏡診斷:胃底體交界大彎側(cè)活動(dòng)性出血(Deulafoy病或潰瘍出血?)。內(nèi)科予抑酸、止血、保護(hù)胃黏膜、內(nèi)鏡下止血藥噴灑等保守治療無效，轉(zhuǎn)外科剖腹探查，胃壁上未捫及包塊，胃周各組淋巴結(jié)未捫及腫大，術(shù)中見胃底體后壁近大彎側(cè)有一小血管突出，表面有血痂附著，將血痂去除，見血管有活動(dòng)性出血，縫扎止血，因患者高齡、全身情況差，無法耐受胃大部切除術(shù)，故行胃壁出血病灶部分切除。術(shù)后病理示胃壁組織部分黏膜層缺失，為炎性肉芽組織，肌層內(nèi)見肉芽腫結(jié)構(gòu)，病變符合結(jié)核臨床表現(xiàn)。術(shù)后以抗結(jié)核治療6個(gè)月，痊愈出院。

2 討 論

由于胃壁淋巴樣濾泡少，胃酸殺菌能力強(qiáng)，結(jié)核菌在胃內(nèi)滯留時(shí)間短，胃結(jié)核在臨床上罕見，早期無盜汗、發(fā)熱等癥狀時(shí)，尤其是無胃結(jié)核外活動(dòng)病灶時(shí)，診斷十分困難。該例患者胸片正常，為原發(fā)性胃結(jié)核。胃結(jié)核內(nèi)鏡所見病變形態(tài)可分為4型:潰瘍型、腫塊型、炎癥增殖型、粟粒樣結(jié)節(jié)型。以潰瘍型及腫塊型多見，潰瘍型多與胃潰瘍相混淆，腫塊型多與胃癌相混淆，確診需病理證實(shí)。本例患者胃鏡下無典型胃結(jié)核內(nèi)鏡下表現(xiàn)，經(jīng)剖腹探查見出血部位為一突出小血管，行胃壁部分切除，術(shù)后病理檢查符合結(jié)核臨床表現(xiàn)，診斷為原發(fā)性胃結(jié)核伴恒徑動(dòng)脈畸形岀血。胃結(jié)核治療以內(nèi)科保守治療為主，對已確診為胃結(jié)核，早期癥狀不顯著且無并發(fā)癥者，可采用抗結(jié)核藥物治療。采用2～4種一線抗結(jié)核藥物治療，療程12～18個(gè)月。部分患者需要外科手術(shù)治療，同時(shí)配合全身抗結(jié)核治療。手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)并發(fā)急性大出血，內(nèi)科治療難以控制或反復(fù)出血者;(2)并發(fā)胃穿孔并彌漫性腹膜炎者;(3)并發(fā)幽門梗阻者;(4)上腹部可捫及腫塊，且與胃癌鑒別困難者;(5)胃結(jié)核與癌或巨大潰瘍共存者。本例患者因消化道大出血，內(nèi)科抑酸、止血、保護(hù)胃黏膜、內(nèi)鏡下止血藥噴灑等保守治療無效，外科剖腹探查，將出血病灶切除，繼以抗結(jié)核治療，預(yù)后良好。

原發(fā)性胃結(jié)核因發(fā)病少，臨床表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致誤診漏診，延誤病情，或給予不必要手術(shù)治療，應(yīng)提高對本病的認(rèn)識(shí)。