明 佳,范林軍,姜 軍

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺疾病中心,重慶400038)

乳腺外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討

明 佳,范林軍,姜 軍

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺疾病中心,重慶400038)

臨床思維,即醫(yī)生在疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)疾病的感性材料,結(jié)合理論知識,用自己的思維綜合、分析,達(dá)到正確診治疾病的理性思維過程。臨床思維的出發(fā)點(diǎn)及終點(diǎn)都在于疾病發(fā)生發(fā)展過程的個體差異性[1],一名臨床醫(yī)生診治疾病能力的強(qiáng)弱取決于其臨床思維能力的好壞,作為醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院肩負(fù)著為國家輸送合格醫(yī)學(xué)人才的使命,重視實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)是各級帶教老師不可忽視的一個重要問題。作者就近年來在乳腺外科臨床帶教中的心得體會總結(jié)如下。

1 目前在乳腺外科臨床實(shí)習(xí)帶教中存在的主要問題

1.1 教師和學(xué)生對于培養(yǎng)臨床思維能力的重視不夠 由于乳腺疾病發(fā)病率高,而僅有少數(shù)大型綜合醫(yī)院成立了乳腺?？?因此這些大型醫(yī)院的乳腺?？?尤其是教學(xué)醫(yī)院,臨床帶教老師除了承擔(dān)大量門診和住院患者的治療、手術(shù)工作以外,還肩負(fù)著重要的科研任務(wù),時間緊,工作負(fù)荷大,每天疲于完成繁重的臨床工作,能夠用于臨床帶教的時間很少,導(dǎo)致教學(xué)查房過少、過于簡單,缺乏有效的實(shí)習(xí)帶教,實(shí)習(xí)醫(yī)生得不到足夠的臨床思維能力的培養(yǎng)訓(xùn)練。其次,殘酷的就業(yè)壓力使得某些實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段忙于找工作或準(zhǔn)備考研,浪費(fèi)了大量的實(shí)習(xí)時間,沒有把主要精力放在臨床實(shí)習(xí)中去,不深入臨床實(shí)踐,浮于工作表面,缺乏思考,進(jìn)一步影響了實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

1.2 教師和學(xué)生對培養(yǎng)臨床思維能力的錯誤認(rèn)識 隨著科學(xué)的進(jìn)步目前臨床醫(yī)療檢查手段越來越先進(jìn),再加上臨床工作的繁忙,部分一線臨床醫(yī)生漸漸忽視了基本的醫(yī)療檢診,對疾病的診斷片面地依賴先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,忽略了自身臨床思維能力的培養(yǎng),從而也影響了對實(shí)習(xí)學(xué)生的能力培養(yǎng)。

2 如何培養(yǎng)乳腺外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力

從小學(xué)到大學(xué)的10余年學(xué)生生涯中,學(xué)生接觸最多的是老師在講臺上的單向式授課方式,此種教學(xué)方法以學(xué)科區(qū)分、教員單向傳授知識為主,注重知識的講解和記憶,對于掌握基礎(chǔ)理論知識是非常有效的,但臨床實(shí)習(xí)從教室轉(zhuǎn)換到了病房,教師由講臺走到了患者床旁,枯燥的文字被具體患者代替,醫(yī)學(xué)臨床大量生動的實(shí)際病例,每一例患者的獨(dú)特癥狀和特殊體征、連同特有的外貌及談吐都構(gòu)成了一幅生動的畫面,比起傳統(tǒng)的課本和紙質(zhì)資料更加讓人記憶深刻,但眾多的患者、不同的癥狀和體征又常常使人眼花繚亂,難以理出頭緒,乳腺外科的教學(xué)內(nèi)容主要有炎癥、增生和腫瘤三大類,如何讓學(xué)生掌握這些疾病的診斷和治療需要多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用,使教學(xué)化繁為簡、突出重點(diǎn),以便于學(xué)生消化、理解。

2.1 典型病例法 作為帶教老師,首先需要從眾多的病例中精心挑選出典型病例用于臨床實(shí)習(xí)帶教。在乳腺外科臨床帶教中,作者運(yùn)用典型病例法最多的是乳腺癌的教學(xué)。對于高年資的臨床醫(yī)生,乳腺癌的惡性包塊具有質(zhì)地硬、邊界欠清、活動度差等特點(diǎn),很容易將其與良性乳腺包塊區(qū)別,但是,對于初入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生,難以在短期內(nèi)完全掌握,尤其對于增生、增厚較為明顯的乳腺腺體更加困難,此時,帶教老師應(yīng)選取伴有酒窩征、乳頭內(nèi)陷、皮膚潰瘍等典型體征的病例,配合鈣化、毛刺樣包塊、牛角征等典型的影像學(xué)檢查結(jié)果,對學(xué)生施教,以便學(xué)生更加容易掌握乳腺癌的診斷。

2.2 Problem-based learning(PBL)教學(xué)法 是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法,自20世紀(jì)90年代問世以來已在國際知名醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中取得良好效果[2-3]。充分利用醫(yī)院三級查房制度,對一些重點(diǎn)、難點(diǎn)提出問題,讓一連串質(zhì)疑象磁鐵般地吸引學(xué)生,引起學(xué)生的興趣,促使學(xué)生積極思考,激發(fā)學(xué)生的思維,如隨著對乳腺癌是一種全身性疾病的認(rèn)識轉(zhuǎn)變,對乳腺癌的治療重點(diǎn)亦從以往的手術(shù)治療轉(zhuǎn)向注重早期全身治療的新模式,其中最重要的是新輔助化療的出現(xiàn),其已成為局部晚期乳腺癌化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[4]。在實(shí)習(xí)帶教中首先向?qū)W生提出“新輔助化療用于晚期乳腺癌治療的意義”的問題,讓學(xué)生從惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制切入,領(lǐng)悟“乳腺癌是一種全身性疾病的局部表現(xiàn)”的觀點(diǎn),進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生在手術(shù)方式的選擇、患者預(yù)后等多方面尋找答案,逐漸使學(xué)生明白,乳腺癌的新輔助化療優(yōu)勢主要表現(xiàn)在降低臨床分期、提高保乳率、可以非常直觀地了解腫瘤對化療藥物和方案是否敏感有效、提高病理完全緩解率和改善生存率等。

2.3 對比式教學(xué)法 在臨床帶教中通過對比不同疾病癥狀、體征、輔助檢查和治療方法,尋找異同,有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)確掌握疾病,如應(yīng)用對比式教學(xué)法向?qū)W生對比展示乳腺癌傳統(tǒng)根治術(shù)與保乳手術(shù)的異同,以及二者對患者生理及心理方面的影響,對比展示乳腺癌新輔助化療前后乳腺包塊的變化以及由此引起的乳腺手術(shù)方式的變革,可以從中體會乳腺癌現(xiàn)代治療理念,加深對乳腺癌治療的認(rèn)識。

2.4 病例討論法 病例討論是一個集思廣益、取長補(bǔ)短的學(xué)習(xí)機(jī)會,有助于培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維能力,創(chuàng)造一個發(fā)揮學(xué)生思維的空間,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,發(fā)揮主觀能動性,也是教員將多年總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)傳授給學(xué)生的好機(jī)會。在討論前給學(xué)生印發(fā)病例資料,分組,指定參考文獻(xiàn),認(rèn)真準(zhǔn)備,盡量全面地掌握患者相關(guān)資料,進(jìn)行綜合分析,學(xué)會運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識解釋臨床表現(xiàn),拓寬對疾病正確診治的思路,有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力;討論中要求每位同學(xué)踴躍發(fā)言,培養(yǎng)學(xué)生分析、綜合、推理、比較、歸納、演繹等臨床思維能力和口頭表達(dá)能力;最后由帶教老師作出啟發(fā)式講評和小結(jié)。這樣既豐富了學(xué)生的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn),又調(diào)動了學(xué)生臨床思維的主動性。

總之,對于初次踏入臨床的醫(yī)學(xué)生而言,突然面對眾多紛繁復(fù)雜的臨床病例,常常會有一種茫然、不知所措的感覺,如何幫助醫(yī)學(xué)生在1～2周的短暫實(shí)習(xí)中認(rèn)識并掌握乳腺外科常見病、多發(fā)病的信息收集、診斷及鑒別診斷、并做出初步的治療方案,是每一位臨床帶教老師必須面臨和思考的難題,以上是作者對培養(yǎng)乳腺外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的一些實(shí)習(xí)帶教體會,還需要在今后的工作中不斷充實(shí)和完善,以便尋找出更多、更好的帶教方法。

[1]龐麗紅.婦產(chǎn)科臨床見習(xí)帶教體會[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,22(S1):260.

[2]Barrow s HS,Kelson AM.Problem-based Learning:A total app roach to education[J].Southern Illinois University School of Medicine,Sp ringfield,Illinois,1993:78.

[3]譚熹.PBL在計劃生育培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(10):1123.

[4] 王少華,于澤平,李寧,等.乳腺癌新輔助化療的現(xiàn)狀和展望[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2008,21(9):986.

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