謝碧瑤

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。HAP發(fā)病率約1%～3%，病死率20%～50%，重癥HAP則高達(dá)70%，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[2]。腦卒中患者是醫(yī)院感染的高危人群，HAP是腦卒中患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其不僅影響疾病的轉(zhuǎn)歸，甚至可危及患者的生命。因此,了解腦卒中患者與醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)因素并給予有效的護(hù)理措施，可減少腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率和死亡率，使患者早日恢復(fù)健康,提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)將腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)行綜述如下。

1 相關(guān)因素

1.1 疾病本身以及年齡[3]腦卒中患者起病急、病情重，直接或間接引起丘腦下部受損，中樞神經(jīng)功能紊亂，加上患者大多數(shù)年齡較大，且多伴高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，各組織器官功能減退，免疫功能下降，極易受病原微生物的侵襲而并發(fā)院內(nèi)感染。

1.2 誤吸 腦卒中患者因長期臥床致肺順應(yīng)性減低，吞咽和咳嗽反射減退或消失，口腔內(nèi)痰液無法排出，致吸入性肺炎的發(fā)生率升高，因而容易發(fā)生HAP。由于吞咽功能減弱大多數(shù)患者需要留置胃管，而胃管可抑制吞咽反射，造成胃食管返流致誤吸。左選琴等認(rèn)為胃液返流是引起院內(nèi)感染最主要的原因之一[4]。

1.3 意識障礙 重癥腦卒中患者多伴有意識障礙，引起舌后墜，假性延髓性麻痹可因誤吸而引起肺炎。由于意識障礙可致肺活量降低，肺底肺泡膨脹不全，而使肺處于易感狀態(tài)。且意識障礙越重，越容易并發(fā)吸入性肺炎[5]。

1.4 醫(yī)源性因素 醫(yī)護(hù)人員缺乏院內(nèi)感染的相關(guān)知識，預(yù)防控制感染及無菌觀念不強(qiáng)，接觸患者的治療護(hù)理器械消毒不徹底，處理兩個(gè)患者之間未加強(qiáng)手的消毒，導(dǎo)致交叉感染的發(fā)生。楊莉梅等認(rèn)為由于醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院內(nèi)感染約占30%[6]。梁作蘭對醫(yī)療器械如體溫表、聽診器、血壓計(jì)、袖帶、霧化器、濕化瓶、鼻導(dǎo)管抽樣檢查80份，其中21份感染，陽性率為26.3%[7]。

1.5 輔助機(jī)械的影響 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步為治療提供了有效手段，同時(shí)也增加了條件致病菌的感染機(jī)會。各種留置管道等侵入性操作破壞了完整的皮膚粘膜，增加了感染的機(jī)會。其中，呼吸機(jī)、氣管插管是外源性感染的主要來源。氣管內(nèi)插管使病原菌不經(jīng)過鼻腔和口咽的調(diào)溫、濕化和過濾而直接進(jìn)入下呼吸道，并可抑制咳嗽反射和氣道粘膜的纖毛運(yùn)動，降低呼吸系統(tǒng)的防御能力。

1.6 抗生素 長期濫用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，使呼吸道內(nèi)寄生的條件致病菌繁殖成為病原菌或可引起二重感染[8]。更重要的是盲目應(yīng)用抗生素導(dǎo)致病原菌對多種抗生素耐藥，直接影響疾病的治療和預(yù)后。

1.7 激素 糖皮質(zhì)激素對細(xì)胞免疫和體液免疫具有一定的抑制作用，使人體免疫功能下降，因而易導(dǎo)致肺部感染[9]。

1.8 住院時(shí)間 住院時(shí)間的長短也是發(fā)生院內(nèi)感染的重要原因之一[10]，在王鏡鑾等人的研究中，住院時(shí)間≤20天的患者肺部感染率僅為3.5%，而住院時(shí)間≥100天的患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染率達(dá)100%。

1.9 病區(qū)因素 病區(qū)內(nèi)空氣不流通，溫度過高、濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。

感染與非感染患者同住一個(gè)病室，分泌物排泄物處理不當(dāng)，病床紫外線消毒時(shí)間不夠，掃床未實(shí)行濕掃，陪伴及探視人員過多，均可使致病微生物附著于塵埃小粒上，隨著空氣流動，造成空氣污染從而增加感染機(jī)會。

2 護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防為主

2.1.1 加強(qiáng)對各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，提高預(yù)防及控制感染意識。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施[11]。督促醫(yī)務(wù)人員每次操作和接觸病人前后有效的執(zhí)行洗手制度，切斷醫(yī)院感染的傳播途徑。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和一次性醫(yī)療用品管理制度。

2.1.3 加強(qiáng)病房管理，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，每天地面濕掃，消毒液擦拭床單位，認(rèn)真做好出院病人床單位終末消毒處理。減少病區(qū)流動人員，謝絕有呼吸道感染及其他傳染病患者進(jìn)入病室。加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的檢測，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

2.1.4 合理安排治療與護(hù)理時(shí)間，各種治療相對集中，避免引起病人的交叉感染。

2.2 加強(qiáng)呼吸道管理 鼓勵(lì)并指導(dǎo)意識清醒的患者深呼吸及有效咳嗽，及時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，有利于呼吸道分泌物的排除。正確判斷吸痰時(shí)機(jī)，有效吸痰，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插而損傷呼吸道粘膜。定期作痰及口咽部細(xì)菌涂片或培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理。嚴(yán)重肺部感染、痰液粘稠伴意識障礙者，可考慮氣管切開，并行霧化治療。

2.3 體位護(hù)理 病人的體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵，持續(xù)平臥位、后仰位或床頭角度過小都會增加返流誤吸的機(jī)會。應(yīng)每2～3h翻身1次，配合叩背刺激咳嗽，使分泌物排出。白天抬高床頭30°，進(jìn)食時(shí)取半坐位，對煩躁不安的病人適當(dāng)約束，以免其自行拔除鼻飼管造成誤吸。有明顯意識障礙者取側(cè)臥位，并將口角放低。嘔吐后立即將異物吸凈，以防吸入氣管。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快調(diào)整病人體位，使其頭偏向一側(cè)，吸盡口腔、咽、喉殘留物。必要時(shí)做氣管插管和支氣管鏡灌洗。

2.4 飲食護(hù)理 鼻飼者給流質(zhì)食物前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，并充分吸痰。流質(zhì)食物溫度38℃～42℃，每次鼻飼量不宜超過200ml。鼻飼時(shí)推注速度不宜過快，以免嘔吐、誤吸的發(fā)生。鼻飼后將床頭抬高30°，持續(xù)2h。避免在進(jìn)食后30～60min翻身、拍背、吸痰等操作，如果必須執(zhí)行，動作也要輕巧，時(shí)間要短。拔管時(shí)先注入少量氣體或溫水沖凈管頭食物，以免抽出時(shí)落入氣管。

2.5 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理可以降低醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率[12]。應(yīng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生的健康宣教，使其重視口腔清潔，提高其自我保健意識。意識障礙者必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，在行口腔護(hù)理時(shí)觀察口腔粘膜變化，根據(jù)口腔內(nèi)感染的情況以及口咽部細(xì)菌的類型，合理選用漱口液。

2.6 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫功能 免疫功能衰退是老年肺炎患者病死率增高的重要原因之一。要注意患者每天攝入食物的數(shù)量和質(zhì)量，對吞咽障礙者盡早鼻飼，必要時(shí)也可采取靜脈高營養(yǎng)。

2.7 合理使用抗生素 要熟練掌握抗生素的用法、用量等相關(guān)知識，密切注意其副作用，嚴(yán)密監(jiān)測抗生素的給藥時(shí)間及間隔時(shí)間，使藥物能充分發(fā)揮療效，提高用藥的安全性。及時(shí)與醫(yī)生溝通，協(xié)助醫(yī)師正確采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能根據(jù)病原學(xué)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

2.8 心理護(hù)理 HAP多為老年人，心理負(fù)擔(dān)較重，普遍合并抑郁情緒，因此，應(yīng)多與病人溝通，提高病人對疾病的認(rèn)識，給予恰當(dāng)?shù)男睦戆参?，緩解其心理壓力。溝通時(shí)應(yīng)考慮病人的理解能力，多用通俗語言，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語。邀請恢復(fù)較好的肺炎病人現(xiàn)身說法，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動配合治療和護(hù)理。

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