張偉 王軼 朱先龍 趙猶太 何彥國

血管球瘤是一種少見的軟組織腫瘤，起源于皮下的控制血液流動(dòng)的血管球，可生長在四肢、軀干、頭頸和內(nèi)臟，以指(趾)端多見，約有75%的血管球瘤發(fā)生于手部，以前曾有人稱之為血管神經(jīng)瘤、血管平滑肌神經(jīng)瘤等[1]。其中又以手指甲下最為常見，其病因尚不清楚，絕大多數(shù)為良性腫瘤。腫瘤雖然很小，但可引起嚴(yán)重的疼痛，較容易誤診[2]。2003年1月～2008年12月，共收治8例手指血管球瘤，術(shù)后療效滿意。無一例復(fù)發(fā)，6例甲下血管球瘤指甲均生長完好，無明顯畸形。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男2例，女6例;年齡17～48歲，平均36歲。腫瘤發(fā)生部位:拇指2例，食指4例，中指1例，環(huán)指1例；腫瘤位于甲下6例，手指甲旁1例，指腹1例。全部病例均為單發(fā)，病史最短6個(gè)月，最長3a。其中有1例有外傷史，被誤診為異物，1例被誤診為甲溝炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例均有持續(xù)性或間歇性燒灼樣或針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。觸摸、碰撞患處可誘發(fā)難以忍受的疼痛，對冷刺激敏感。6例甲下血管球瘤患者均有甲下紫色或粉紅色小斑點(diǎn)，1例甲旁血管球瘤位于手指遠(yuǎn)端側(cè)方，皮下可見紫色或粉紅色點(diǎn)，1例指腹血管球瘤外觀未見明顯異常，Love氏試驗(yàn)均陽性，X線片顯示7例患指指骨未見異常，1例有末節(jié)指骨壓跡。

1.3 手術(shù)方法 本組病例術(shù)前均行B超檢查，其中有2例行MRI檢查，腫物大小3～5mm不等。術(shù)前對腫物進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記。全部病例均常規(guī)消毒，于指神經(jīng)阻滯麻醉下，上橡皮條止血帶實(shí)施手術(shù)。對于甲下腫瘤拔除部分指甲，按標(biāo)記部位，切開甲床，可見腫瘤與周圍組織分界清楚，有完整包膜，將瘤體完整剝出，用顯微剪刀將瘤體完整切除。指骨有壓跡者，用尖刀搔刮骨壓跡處。松止血帶后用5-0可吸收線縫合甲床，包扎傷口，術(shù)后14d拆線；對于甲旁血管球瘤，按術(shù)前標(biāo)記部位切開皮膚，分離皮緣后，鈍性分離、顯露腫瘤，用顯微剪刀將瘤體完整切除；指腹腫瘤以壓痛點(diǎn)為中心，指側(cè)方切口縱行切開皮膚，由淺及深尋找腫瘤，攜帶周圍1.0mm厚脂肪組織將其徹底完整切除。

2 結(jié)果

本組8例術(shù)后病理切片均為血管球瘤，隨訪6個(gè)月～2a，平均10個(gè)月，隨訪期間無1例復(fù)發(fā)。術(shù)后疼痛消失，手指功能正常，Love氏試驗(yàn)、冷敏感試驗(yàn)均為陰性。6例甲下血管球瘤術(shù)后指甲生長良好，無明顯畸形。

3 討論

3.1 血管球瘤歷史回顧 Wood于1812年首次描寫了一種具有以下特點(diǎn)的疾?。洪g斷性劇痛、對溫度變化十分敏感、病史長、瘤體微小而質(zhì)韌等，當(dāng)時(shí)他把這種疾病稱為“疼痛性皮下結(jié)節(jié)”。1878年Kolaczek認(rèn)為這是一種“血管肉瘤”。1920年Masson從組織病理學(xué)方面準(zhǔn)確地描述了這種腫瘤的病理解剖并將其命名為血管球瘤。1934年，Popoff發(fā)現(xiàn)并闡明了神經(jīng)肌動(dòng)脈球(又稱血管球)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。1942年，Murray和Stout發(fā)現(xiàn)血管球瘤的“上皮細(xì)胞”是一種間皮細(xì)胞[3]。此外，有人稱之為血管神經(jīng)瘤、血管平滑肌瘤、血管肉瘤等，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張用血管球瘤(Glomus tumors)一詞。血管球是一種神經(jīng)肌肉小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)化為腫瘤的機(jī)制不清。有文獻(xiàn)報(bào)道外傷可成為其轉(zhuǎn)化的誘因[4]，內(nèi)分泌因素可能也是發(fā)病的另一重要原因[5]。

3.2 診斷 血管球瘤好發(fā)于30～50歲，女性多于男性。身體的任何部位都可發(fā)生，通常發(fā)生在手部的大約占全身的75%，而甲下是最好發(fā)的部位[1]。患指疼痛、壓痛以及對冷刺激過敏是常見的臨床癥狀。

(1)放射影像學(xué)檢查：大部分患者在術(shù)前的X線片上沒有異常表現(xiàn)，部分患者在患指的末節(jié)指骨上有壓跡或者骨質(zhì)侵蝕，骨質(zhì)侵蝕的邊緣骨密度增高，形成硬化骨緣。

(2)超聲檢查：腫瘤多為類圓形或橢圓形，瘤體邊緣規(guī)整，包膜完整，與周圍組織分界清晰。腫瘤內(nèi)部多顯示為較均勻低回聲，8例腫瘤內(nèi)部均可探及豐富的血流信號(hào)，并可取到低阻的動(dòng)脈頻譜，這可能與血管球瘤內(nèi)動(dòng)脈小分支與靜脈直接相連有關(guān)，導(dǎo)致動(dòng)脈血流阻力較小。超聲檢查有其靈活性、實(shí)時(shí)性、多切面顯像的優(yōu)勢，對血管球瘤定位和定性診斷準(zhǔn)確率較高，且較大腫瘤可顯示其對指骨的壓跡[6]。超聲術(shù)前診斷與術(shù)后病理符合率極高，為手術(shù)方案的制定提供了重要依據(jù)，可作為手部血管球瘤的首選影像學(xué)診斷方法。

(3)MRI檢查：近年來MRI用于其診斷日益受到重視，MRI以其軟組織分辨率高、圖像清晰以及多方位立體定位等特點(diǎn)，能夠使其在MRI上顯示局部信號(hào)增強(qiáng)，診斷準(zhǔn)確性較高，Matloub等[7]認(rèn)為，MRI作為一種非侵襲性精確的方法，對潛隱性血管球瘤的診斷和定位是有價(jià)值的。由于MRI費(fèi)用昂貴，在診斷不明時(shí)可予以應(yīng)用。

3.3 治療 手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療血管球瘤的有效方法。我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前對腫瘤部位進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記。在麻醉之前，術(shù)者首先讓患者指出手指上最痛的部位，然后用標(biāo)記筆按壓患指疼痛的部位，找到痛點(diǎn)，進(jìn)行標(biāo)記。如果在甲下見紫紅色小斑點(diǎn)，對該部位進(jìn)行標(biāo)記。如果術(shù)前不做標(biāo)記，患指在麻醉后或患肢被驅(qū)血的狀態(tài)下，術(shù)者就不易找到腫瘤的準(zhǔn)確部位，造成腫瘤不能完整切除，或者因?yàn)槊つ糠蛛x對甲床造成不必要的損傷。由于本病可遷延較長時(shí)間，用各種保守治療都無效的特點(diǎn)，臨床對手部血管球瘤缺乏正確的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致對部分患者的誤診誤治[8]。本組患者有2例誤診，從發(fā)病到接受手術(shù)治療的時(shí)間，最短6個(gè)月，最長達(dá)3a。許多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療血管球瘤可以獲得100%的治愈，徹底切除腫瘤是治愈的先決條件，手術(shù)時(shí)使用顯微鏡，以提高分辨力，可保證無創(chuàng)操作，完整切除腫瘤[9-10]。如果術(shù)后患者的疼痛癥狀沒有減輕，很可能是腫瘤切除不徹底，而非腫瘤復(fù)發(fā)所致，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。由于腫瘤較小，術(shù)前應(yīng)根據(jù)壓痛點(diǎn)準(zhǔn)確定位，以確保手術(shù)中較易找到瘤灶。術(shù)前應(yīng)行B超檢查，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，手術(shù)應(yīng)在止血帶下進(jìn)行，最好應(yīng)用顯微外科技術(shù)逐層進(jìn)行分離解剖。如瘤體位于甲下，僅做指甲部分切除，應(yīng)盡量保護(hù)尚未受損的甲床，徹底切除腫瘤組織。

總之手指血管球瘤極易誤診，B超和MRI有助于確診，提高對血管球瘤的認(rèn)識(shí)，有助于早期診斷，早期治療。手術(shù)完整切除腫瘤是提高臨床療效的關(guān)鍵。

[1]洪光祥,王發(fā)斌,黃省秋,等.甲外血管球瘤[J].中華手外科雜志,1995,11(3):139-140.

[2]鄧忠虎,王玉祿,周鳳蓮.血管球瘤長期誤診12例報(bào)告[J].中華手外科志,2002,18(3):247.

[3]Murray M R,Stout A P.Glomus tumor:investigation of its distribution and behavior and identity of its epithelioid cell[J].Am J Pathol,1942,18(5):183-203.

[4]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民解放軍出版社,2005:1557.

[5]王方,雷鵬程,牛星素.甲下血管球瘤1例報(bào)告[J].中國皮膚性病雜志,2000,14(6):413.

[6]陳濤,袁珍,李淳,等.超聲對手部血管球瘤的診斷價(jià)值[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(11):812-814.

[7]Matloub H S,Muoneke V N,Prevel C D,et al.Glomus tumor imaging:Use of MRI for localization of occult lesions[J].J HandSurg,1992,17(3):472-475.

[8]蘇彥農(nóng),張友樂,田光磊,等.39例手指血管球瘤的臨床分析[J].中華手外科雜志,2004,20(1):34-36.

[9]Bhaskaranand K,Navadgi B C.Glomus tumour of the hand[J].J Hand Surg(Br),2002,27:229-231.

[10]Ekin A,Ozkan M,Kabaklioglu T.Subungual glomus tumours:A different approach to diagnosis and treatment[J].J Hand Surg(Br),1997,22(2):228-229.