張曉霞

神經(jīng)內(nèi)科患者大多伴有意識(shí)障礙、吞咽障礙而不能由口進(jìn)食，鼻飼是供給患者營(yíng)養(yǎng)和熱能，滿足機(jī)體代謝需要，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)患者康復(fù)和維持患者生命的主要方法之一。鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)飲食，水和藥物的方法。我科自2008年1月～2009年1月共對(duì)90例重癥腦血管疾病患者進(jìn)行了鼻飼，現(xiàn)將鼻飼護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組患者90例，其中男性50例，女性40例，年齡50～85歲，平均68歲。CT確診：腦出血46例，大面積腦梗死38例，腦干梗死6例。

2 方法

我科現(xiàn)均使用一次性佰通(Link)系列鼻胃腸管，該胃管對(duì)患者刺激較小，操作成功率高，便于觀察胃內(nèi)情況，留置時(shí)間較長(zhǎng)又相對(duì)經(jīng)濟(jì)，先用液體石蠟充分潤(rùn)滑后經(jīng)鼻腔置入。

2.1 插胃管 對(duì)于清醒的患者插管前首先向其解釋說(shuō)明插管的目的，方法和注意事項(xiàng)，以取得配合。患者取半臥位，清潔鼻腔，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，成人45～55cm，即鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x，做好標(biāo)記，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端。當(dāng)胃管插入14～16cm時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，將胃管迅速送入胃內(nèi)。

2.2 操作技巧 昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為了提高插管的成功率，在插管前將患者頭后仰，當(dāng)插到15cm(會(huì)厭部)時(shí)，以左手將患者的頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管順利通過(guò)會(huì)厭部到達(dá)胃內(nèi)。

3 插管中注意事項(xiàng)

3.1 注意食管的3個(gè)狹窄 插管動(dòng)作要緩慢，輕穩(wěn)，特別是通過(guò)食管的3個(gè)狹窄處時(shí)，以免損傷食管黏膜。

3.2 密切配合 用聽(tīng)診器置于胃部聽(tīng)氣過(guò)水聲，至少有兩人分別聽(tīng)到氣過(guò)水音后再灌入，以免發(fā)生意外。插管時(shí)操作者應(yīng)密切觀察患者病情及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)暫停插管，待病情穩(wěn)定后再重新操作。

4 鼻飼管的固定

傳統(tǒng)固定鼻飼管的方法是用膠布固定于鼻翼兩側(cè)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膠布黏度減輕，并在鼻翼和面頰部形成膠布痕跡很難去除，另外膠布緊貼在鼻腔前，通氣會(huì)受到影響，使患者感到不舒服?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，翻身咳嗽時(shí)易導(dǎo)致胃管脫出，故我科現(xiàn)不采用此法?？梢韵扔媚z布將胃管近鼻孔處纏繞1周，然后用繃帶或系帶在膠布處交叉打結(jié)后再經(jīng)耳后于下頜處打結(jié)固定，或直接用系帶打一個(gè)活結(jié)套在鼻飼管近鼻翼前，系帶繞腦后打結(jié)固定。

5 鼻飼方法及飲食

5.1 分次灌飼法 用注射器分次灌注，每次灌注前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確定無(wú)誤后，方可灌食。鼻飼時(shí)盡量抬高床頭，使之成30°～60°角。病情允許的情況下，可采用半臥位，頭偏向健側(cè)，防止反流誤吸[1]。鼻飼后30min不要翻身和搬動(dòng)患者。每2～3小時(shí)灌食1次，每次不超過(guò)200ml，每日流質(zhì)總量1200ml，溫度應(yīng)接近體溫：38～40℃，過(guò)高或過(guò)低都容易引起胃腸不適，腹痛腹瀉等。兩次之間可適當(dāng)補(bǔ)充水分或果汁。用藥時(shí)應(yīng)先將藥片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均應(yīng)灌入少量溫開水。鼻飼飲食選擇清淡，易消化的食物，病情穩(wěn)定后要及時(shí)給予高熱量，高維生素飲食?？蛇m當(dāng)加入一些果汁、菜水、豆汁、魚湯、雞湯、植物油等，以使?fàn)I養(yǎng)全面。

5.2 緩慢滴注法 用一次性輸液器插入瓶中，間斷分次或緩慢連續(xù)滴注，每日總量1200ml或遵醫(yī)囑，滴注過(guò)程中用熱水袋或加溫器保溫，夏天連續(xù)滴注過(guò)程中應(yīng)注意流質(zhì)密封，注意鼻飼飲食一定要保證食物的新鮮，衛(wèi)生，無(wú)污染。注入速度不宜過(guò)快，以30min左右注入為宜。

5.3 注意事項(xiàng) 注意開始鼻飼或滴注時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液用量宜小，濃度由低到高，避免開始時(shí)就引起明顯的液體高滲狀態(tài)。

6 留置鼻飼護(hù)理[2]

6.1 一般護(hù)理

6.1.1 由于患者長(zhǎng)期臥床，抵抗力下降，易引起腸道感染，故操作前應(yīng)先洗手，注射前后，應(yīng)用溫開水沖凈胃管，以免食物在胃管內(nèi)腐敗變質(zhì)。

6.1.2 胃管的護(hù)理 胃管插入后應(yīng)妥善固定，胃管末端用無(wú)菌紗布包裹固定，患者如有躁動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)予以保護(hù)性的約束，注意松緊適宜，定時(shí)放松，并做好解釋工作，以免患者自行拔出胃管。

6.1.3 由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食，要特別注意口腔衛(wèi)生，給予口腔護(hù)理2次/d，并密切觀察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情況。

6.2 常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

6.2.1 腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組18例出現(xiàn)腹瀉，原因多為消化不良，其次是灌注器具被污染。所以應(yīng)注意：①鼻飼前要給試驗(yàn)餐液20～30ml，待胃腸功能適應(yīng)后再給予正常的鼻飼液。②每次的鼻飼量不得超過(guò)200ml，做到少量多餐。③鼻飼液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，一切容器要經(jīng)過(guò)消毒處理。

6.2.2 由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，鼻飼液大多為少纖維食物，對(duì)胃腸道的刺激減弱，致使食物在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分被過(guò)多吸收，造成糞便干結(jié)。因此，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，定時(shí)給予緩瀉劑，適當(dāng)調(diào)整食物纖維含量，防止和減少便秘的發(fā)生。

6.2.3 嚴(yán)重腦卒中時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響迷走神經(jīng)對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)；下丘腦調(diào)節(jié)失衡，血管收縮引起胃黏膜缺血缺氧，從而影響胃的正常消化功能；過(guò)多的胃內(nèi)容物刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過(guò)胃腸反射抑制胃排空。因此腦卒中的患者要少量多餐，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)藥或胃動(dòng)力藥。

7 拔管

用止血鉗夾緊胃管開口端，拔至咽喉處時(shí)快速拔出，以免液體滴入氣管。根據(jù)患者個(gè)體差異適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。在臨床工作中，我們根據(jù)不同患者的不同表現(xiàn)來(lái)決定胃管留置時(shí)間。一般先留置1月后拔出，(這種材質(zhì)為PVC的鼻胃腸管可以延長(zhǎng)至一個(gè)月)，看胃管的軟硬程度無(wú)變化的可延長(zhǎng)1周，再逐漸延長(zhǎng)留置時(shí)間。胃管硬的患者，留置時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，一般每1個(gè)月更換一次。否則胃酸腐蝕胃管，胃管變硬，有損傷胃黏膜的可能。

8 體會(huì)

胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給是人類固有的消化吸收利用營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑。尤其在疾病狀態(tài)下，盡早采取胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)恢復(fù)和維持胃腸道功能，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用有益。腦出血患者由于長(zhǎng)期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，無(wú)法由口進(jìn)食，且此類患者具有病情重，病情長(zhǎng)，失血多，兼有營(yíng)養(yǎng)攝入不足，需要量增加，丟失量增多等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，必須進(jìn)行鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

[1]梁海燕,許克虹.鼻飼病人發(fā)生誤吸的原因及預(yù)防措施探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(27):37.

[2]白繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2000:163.