李遠遠, 陳 勁, 郁秀娟, 熊凌杰, 劉丹丹

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 老年醫(yī)學科, 安徽 合肥, 230011)

住院相關(guān)失能指入院至出院期間日常生活能力(ADL)下降,通常發(fā)生于老年患者,是機體衰老和多種疾病共同導致的結(jié)果[1]。隨著年齡的增長,高齡患者身體各器官功能逐漸減退,機體儲備能力不斷降低,導致失能風險逐漸升高[2]。70～80歲老年住院患者失能發(fā)生率可達28%, 80歲以上高齡住院患者則高達50%, 失能患者往往預(yù)后不理想,再次入院率、病死率顯著上升,給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[3]。失能是衰弱的主要不良結(jié)局之一,而衰弱是失能的前兆,既往研究[4-5]發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏和肌少癥是老年冠心病患者并發(fā)衰弱綜合征的危險因素,也是老年人群慢性腰痛的危險因素。本研究探討高齡住院失能患者失能程度的影響因素以及失能與營養(yǎng)不良、肌少癥的關(guān)系,以期為臨床醫(yī)師制訂相關(guān)決策提供理論根據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年5月—2023年5月合肥市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學科收治的高齡住院失能患者作為調(diào)查對象。采用樣本量粗略估算法計算樣本量,本研究共納入22個自變量,樣本量設(shè)定為變量數(shù)的5～10倍,考慮到樣本脫落及無效問卷,將樣本量擴大10%～20%, 最終確定樣本量為240例。納入標準: ① 年齡≥80歲者; ② 住院患者; ③ ADL評估量表(Barthel指數(shù))[6]評分25～95分者; ④ 生命體征平穩(wěn)者; ⑤ 本人或其家屬簽訂知情同意書者。排除標準: ① 合并嚴重軀體疾病者; ② 有精神障礙者; ③ 有溝通障礙者; ④ 合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查方法: 調(diào)查人員經(jīng)培訓及考核合格方可開展問卷調(diào)查,指導患者如實獨立填寫問卷或通過訪談形式幫助患者填寫問卷,同時核查全部問卷的填寫情況,查缺補漏。本次研究共發(fā)放問卷240份,回收有效問卷234份(97.50%)。

1.2.2 臨床資料收集: 一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、小腿圍、握力、步速、高血壓、糖尿病、心力衰竭、冠心病、腦梗死、共病數(shù)等。實驗室指標包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、前白蛋白(PAB)。

1.2.3 失能判定: 根據(jù)ADL評估量表評分判定,包括進食、平地行走、上樓、下樓等10項內(nèi)容,滿分100 分, 100分為日常生活完全獨立, 75～95分為輕度失能, 50～70分為中度失能, 25～45分為重度失能, 0～20分為完全失能。根據(jù)ADL評分,將患者分為輕度失能組、中度失能組和重度失能組。

1.2.4 營養(yǎng)不良判定: 根據(jù)微型營養(yǎng)評定簡表(MNA-SF)評分[7]判定,包括BMI、近3個月體質(zhì)量丟失、近3個月食欲減退、近3個月有應(yīng)激或急性疾病、活動能力及精神疾病,總分14分, MNA-SF評分≤7分為營養(yǎng)不良。根據(jù)MNA-SF評分,將患者分為營養(yǎng)不良組和非營養(yǎng)不良組。

1.2.5 肌少癥判定: 首先采用肌少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表(SARC-CalF)[8]篩查出疑似肌少癥患者(SARC-CalF評分≥11分),然后進一步根據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組診斷標準(AWGS)[9]進行判定。① 肌肉力量下降: 男性握力<28 kg, 女性握力<18 kg; ② 軀體功能下降: 5次起坐測試所需時間>12 s或6 m徒步測試速度<1 m/s; ③ 骨骼肌含量: 采用雙能X線吸收法(DXA)測定,男性骨骼肌含量<7 kg/m2, 女性骨骼肌含量<5.4 kg/m2。滿足①+③或②+③即可診斷為肌少癥。根據(jù)以上標準,將患者分為肌少癥組和非肌少癥組。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 高齡住院失能患者失能情況

234例高齡住院患者ADL評分為(70.00±14.00)分,其中46.58%(109/234)輕度失能, 45.30%(106/234)中度失能, 8.12%(19/234)重度失能。

2.2 不同類型患者的臨床特征及失能與營養(yǎng)不良的相關(guān)性分析

234例高齡住院失能患者中,營養(yǎng)不良者占30.77%(72/234), 非營養(yǎng)不良者占69.23%(162/234)。與非營養(yǎng)不良組比較,營養(yǎng)不良組年齡高, BMI、小腿圍、握力和Hb、ALB、TG、HDL、LDL、PAB水平低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。Pearson相關(guān)分析法結(jié)果顯示,高齡住院失能患者失能程度(ADL評分)與營養(yǎng)不良程度(MNA-SF評分)呈顯著正相關(guān)(r=0.177,P=0.007)。

表1 營養(yǎng)不良與非營養(yǎng)不良高齡住院失能患者的臨床特征分析

2.3 不同類型患者的臨床特征及失能與肌少癥的相關(guān)性分析

234例高齡住院失能患者中,肌少癥患者占36.75%(86/234), 非肌少癥患者占63.25%(148/234)。與非肌少癥組比較,肌少癥組年齡高,BMI、小腿圍、握力、步速<1 m/s者占比和Hb、ALB、PAB水平低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。Pearson相關(guān)分析法結(jié)果顯示,高齡住院失能患者失能程度(ADL評分)與肌少癥(SARC-CalF評分)呈顯著負相關(guān)(r=-0.193,P=0.003)。

表2 肌少癥與非肌少癥高齡住院失能患者的臨床特征比較

2.4 高齡住院失能患者失能程度的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,不同失能程度高齡住院失能患者的年齡、小腿圍、握力、HDL、LDL、營養(yǎng)不良者占比和肌少癥者占比比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 高齡住院失能患者失能程度的單因素分析

2.5 高齡住院失能患者失能程度影響因素的多重線性回歸分析

以高齡住院失能患者ADL評分為因變量,排除年齡、小腿圍、握力、HDL、LDL等混雜因素后,以營養(yǎng)狀況、肌少癥為自變量進行賦值(營養(yǎng)狀況: 營養(yǎng)不良=1, 非營養(yǎng)不良=0; 肌少癥: 是=1, 否=0), 多重線性回歸分析顯示,營養(yǎng)不良、肌少癥是高齡住院失能患者失能程度的影響因素(P<0.05), 見表4。

表4 高齡住院失能患者失能程度影響因素的多重線性回歸分析

3 討 論

本研究調(diào)查的234例高齡住院失能患者中,中重度失能患者占比超過50%, 提示高齡住院失能患者的失能情況較為嚴重。這與朱丹等[10]報道的養(yǎng)老機構(gòu)老年人的失能程度情況基本相符,但本研究的重度失能患者占比更低,可能與本研究納入的高齡住院失能患者基本處于疾病穩(wěn)定期有關(guān)。采取合理干預(yù)措施延緩高齡住院失能患者能力的降低,對實現(xiàn)老齡化社會可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

隨著年齡的增長,老年患者的器官及組織結(jié)構(gòu)功能和機體代謝能力均顯著降低,生理機能大幅下降。高齡住院患者往往無法攝入充足的膳食蛋白,且存在蛋白質(zhì)分解代謝增加情況,若機體長時間處于負平衡狀態(tài),可出現(xiàn)低蛋白血癥及骨骼肌含量減少,并進一步引發(fā)營養(yǎng)不良或肌少癥,最終導致患者失能[11]。本研究234例高齡住院失能患者中,營養(yǎng)不良者占30.77%, 提示臨床需對高齡住院失能患者及時進行營養(yǎng)評估并采取合理的營養(yǎng)干預(yù)措施,以防患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究中, 36.75%的患者存在肌少癥,略低于張櫨尹等[12]報道的38.88%, 但高于任姍姍等[13]報道的27.5%, 原因可能與研究對象不同及肌少癥診斷量表不同有關(guān)。本研究中,相較于非營養(yǎng)不良或非肌少癥患者,高齡住院失能伴營養(yǎng)不良或肌少癥患者年齡高,BMI、小腿圍、握力和Hb、ALB、PAB等營養(yǎng)指標水平降低,提示肌少癥與營養(yǎng)不良可能相互影響,并共同影響患者生活能力。老年人年齡越大,機體器官及組織結(jié)構(gòu)功能越差,日常生活能力越低[14], 高齡患者活動能力顯著下降時,可能出現(xiàn)食欲不振等原因所致蛋白質(zhì)攝入不足、肌肉含量減少等情況。相關(guān)研究[15]認為,營養(yǎng)不良會明顯影響老年住院患者的器官及組織結(jié)構(gòu)功能,導致骨骼肌丟失,使營養(yǎng)不良患者的肌少癥發(fā)生率大幅增高,并降低營養(yǎng)指標水平。高齡患者發(fā)生營養(yǎng)不良后,可顯著增加骨折發(fā)生風險,導致身體活動受限和肌肉量減少,而身體活動受限又會限制高齡患者攝入充足的膳食蛋白,最終加重營養(yǎng)不良。郁阿翠等[16]指出,老年患者的營養(yǎng)不良風險隨著日常生活能力的降低而升高,改善營養(yǎng)狀況能夠恢復(fù)患者的日常生活能力。

本研究發(fā)現(xiàn),高齡住院失能患者失能程度與營養(yǎng)不良、肌少癥密切相關(guān),且多重線性回歸分析顯示營養(yǎng)不良、肌少癥是高齡住院失能患者失能程度的影響因素。若患者無法攝入充足的能量和蛋白質(zhì),可致肌肉力量降低,進而增加失能發(fā)生風險[17]。握力不僅是診斷肌少癥的重要指標[18], 還能反映患者營養(yǎng)狀況[19]。握力降低患者日常生活能力明顯受損,活動量明顯減少,可引起食欲減退,繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良,而營養(yǎng)不良又會導致骨骼肌含量減少,引發(fā)肌少癥,最終加重患者失能程度。此外,肌少癥可在一定程度上影響患者的認知功能[20], 故評估肌少癥嚴重程度及肌肉力量可反映認知障礙風險[21], 且認知功能降低會進一步增加失能風險。對于高齡住院失能患者,臨床醫(yī)師需格外關(guān)注其營養(yǎng)不良、肌少癥情況并早期干預(yù),以防患者失能程度加重。

綜上所述,高齡住院失能患者失能程度與營養(yǎng)不良、肌少癥存在相關(guān)性,伴營養(yǎng)不良或肌少癥患者發(fā)生失能加重的風險更高,臨床需盡早識別高危人群并給予個體化干預(yù),以改善患者預(yù)后。