何 艷, 唐 莉, 陳 戀

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科, 四川 成都, 610041)

上消化道早癌是發(fā)生在食管、胃、十二指腸的早期惡性腫瘤,病灶浸潤(rùn)深度只局限于黏膜層。臨床上主要采取內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療,通過(guò)剝離黏膜層和黏膜肌層達(dá)到完整切除腫瘤病灶的目的[1]。ESD具有微創(chuàng)、療效顯著的優(yōu)勢(shì),但易出血、穿孔,影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。目前,大部分上消化道早癌患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)不足,存在不同程度的焦慮、悲觀、緊張等負(fù)性情緒[3]。因此在認(rèn)知行為干預(yù)的過(guò)程中應(yīng)注重人文關(guān)懷,尊重、關(guān)心和愛護(hù)患者。本研究對(duì)上消化道早癌患者實(shí)施基于人文關(guān)懷理念的認(rèn)知行為干預(yù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月—2022年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科收治的上消化道早期癌癥行ESD治療患者196例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組98例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 上消化道癌,包括食管、胃、小腸的惡性腫瘤,且處于癌癥早期階段,符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 滿足ESD手術(shù)適應(yīng)證[5]; ③ 患者自愿接受ESD手術(shù); ④ 患者年齡≥18歲; ⑤ 認(rèn)知功能正常,交流溝通無(wú)障礙; ⑥ 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重心血管疾病及肝腎功能不全者; ② 凝血功能異常者; ③ 精神病史者; ④ 癡呆者。2組患者均無(wú)便秘史。2組性別構(gòu)成比、年齡、文化程度、腫瘤部位、高血壓、糖尿病、吸煙史、酗酒史、腫瘤家族史比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 給予患者上消化道早癌ESD知識(shí)宣教。住院期間的知識(shí)宣教于患者入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、出院時(shí)分別開展1次,每次10～20 min。(1) 入院當(dāng)天: 知識(shí)宣教內(nèi)容包括患者的病情、ESD手術(shù)的方案和治療原理、住院基本檢查項(xiàng)目。(2) 術(shù)前1 d: 知識(shí)宣教內(nèi)容包括麻醉和手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)前的飲食原則。術(shù)前1 d告知患者術(shù)前應(yīng)禁食禁飲8 h, 術(shù)前30 min服用消化道黏膜清潔劑。術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解ESD手術(shù)流程和潛在的并發(fā)癥,簽署知情同意書。同時(shí)做好心理護(hù)理,寬慰患者,消除患者緊張、恐懼的情緒。(3) 術(shù)后當(dāng)天: 知識(shí)宣教內(nèi)容包括術(shù)后的飲食原則、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。向患者宣教術(shù)后并發(fā)癥的注意事項(xiàng),囑咐患者觀察術(shù)后是否出現(xiàn)黑便、腹部疼痛等情況,若出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生。術(shù)后妥善固定消化道引流管,保持引流通暢,觀察引流液的顏色、性狀和容量,避免反流。(4) 出院時(shí): 患者出院當(dāng)天進(jìn)行出院小結(jié)教育,知識(shí)宣教內(nèi)容主要包括居家護(hù)理注意事項(xiàng)、日常飲食等,囑咐患者定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上,給予基于人文關(guān)懷理念的認(rèn)知行為干預(yù)。(1) 成立干預(yù)小組: 干預(yù)小組包括1名課題組長(zhǎng)和5名組員。課題組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌課題并構(gòu)建干預(yù)方案。5名組員中, 2名主管護(hù)士, 3名護(hù)師,均具備心理專科護(hù)理資質(zhì),且經(jīng)過(guò)人文關(guān)懷和認(rèn)知行為干預(yù)的統(tǒng)一培訓(xùn),熟練掌握干預(yù)方法。(2) 干預(yù)方案構(gòu)建: 在查閱文獻(xiàn)[6-12]的基礎(chǔ)上,結(jié)合本科室實(shí)際臨床情況,干預(yù)小組成員討論后制定初步的干預(yù)方案。經(jīng)德爾菲法專家咨詢后,結(jié)合專家意見修改方案,由干預(yù)小組成員討論協(xié)商制定最終的干預(yù)方案。干預(yù)方案按照護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)流程,干預(yù)實(shí)施措施包括認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)。認(rèn)知干預(yù)為向患者進(jìn)行健康宣教,重點(diǎn)介紹ESD手術(shù)流程、安全性、有效性,宣教形式為圖片、視頻。行為干預(yù)包括音樂療法、漸進(jìn)性放松訓(xùn)練、催眠誘導(dǎo)法、術(shù)后飲食管理和術(shù)后疼痛管理。(3) 術(shù)前心理評(píng)估: 在ESD手術(shù)前1～2 d與患者進(jìn)行一對(duì)一談話,與患者建立良好的溝通,認(rèn)真傾聽患者的感受,初步了解患者對(duì)上消化道早癌和手術(shù)的認(rèn)知程度,了解患者是否存在焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負(fù)性情緒。心理評(píng)估10～20 min。(4) 人文關(guān)懷: 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,熱情接待患者,尊重平等對(duì)待患者,設(shè)身處地為患者著想,理解患者的感受,讓患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任感和安全感,使患者積極配合護(hù)理工作。在交流溝通過(guò)程中,語(yǔ)氣溫和、態(tài)度誠(chéng)懇,微笑服務(wù),耐心傾聽患者的需求。在認(rèn)知行為干預(yù)前,先向患者解釋認(rèn)知干預(yù)的方法和注意事項(xiàng),提高患者的依從性。人文關(guān)懷應(yīng)從始至終貫穿于整個(gè)干預(yù)過(guò)程中。(5) 認(rèn)知干預(yù): 重點(diǎn)告知患者消化道早癌的生存率,實(shí)施ESD手術(shù)的療效,讓患者意識(shí)到消化道早癌是可以治愈的,減少患者錯(cuò)誤認(rèn)知,以積極的態(tài)度正確對(duì)待疾病和手術(shù)。根據(jù)患者的疑問(wèn)重點(diǎn)解答ESD手術(shù)流程、安全性、有效性,以圖片、視頻等形式宣教,使患者有一個(gè)清晰直觀的認(rèn)識(shí)。認(rèn)知干預(yù)20～30 min。(6) 行為干預(yù): 分析患者緊張、焦慮的原因,給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo),增加患者自我效能感和手術(shù)信心?？刹捎靡韵路椒ň徑饨箲]和術(shù)后疼痛。① 音樂療法[13], 指導(dǎo)患者傾聽舒緩的輕音樂,配合腹式呼吸,減輕壓抑的情緒,干預(yù)10 min。② 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練[14], 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和自我暗示,讓自己的身體慢慢放松,自我暗示手術(shù)順利、疾病可以治愈,干預(yù)10 min。③ 催眠誘導(dǎo)法[15], 囑咐患者排除一切雜念,放松全身肌肉,調(diào)整呼吸,用單調(diào)低沉的語(yǔ)言進(jìn)行暗示,誘導(dǎo)患者增強(qiáng)手術(shù)信心,干預(yù)10 min。④ 術(shù)后飲食管理,指導(dǎo)患者根據(jù)自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行術(shù)后飲食干預(yù),補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。多使用膳食纖維高的食物,指導(dǎo)患者術(shù)后腹部按摩,促進(jìn)排氣和排便,干預(yù)20 min。⑤ 術(shù)后疼痛管理,對(duì)患者疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。采取多模式鎮(zhèn)痛方法,鎮(zhèn)痛泵按需給藥,加速術(shù)后康復(fù)。也可采取音樂療法、漸進(jìn)性放松訓(xùn)練轉(zhuǎn)移患者注意力,減輕疼痛,干預(yù)10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)情況: 術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛: 手術(shù)后2、12、24、48、72 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛,滿分為10分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重[16]。

1.3.3 焦慮及自我效能感: 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[17]、一般自我效能感量表(GSES)[18]評(píng)估。SAS量表包括20項(xiàng)條目,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高則焦慮越嚴(yán)重。GSES量表包括10項(xiàng)條目,滿分為40分,分?jǐn)?shù)越高則自我效能感越好。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥: 觀察并記錄出血、穿孔、消化道梗阻的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組康復(fù)情況比較

2.2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后2、12、24、48、72 h, 2組患者VAS評(píng)分均持續(xù)下降; 術(shù)后2、12 h, 2組間VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后24、48、72 h, 觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

2.3 2組焦慮及自我效能感比較

干預(yù)前, 2組SAS評(píng)分、GSES評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組SAS評(píng)分均低于干預(yù)前, GSES評(píng)分均高于干預(yù)前,觀察組干預(yù)后SAS評(píng)分低于對(duì)照組, GSES評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組焦慮及自我效能感比較 分

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生出血2例(2.04%), 穿孔1例(1.02%), 消化道梗阻1例(1.02%), 合計(jì)4例(4.08%)。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生出血2例(2.04%), 穿孔2例(2.04%), 消化道梗阻2例(2.04%), 合計(jì)6例(6.12%)。2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

ESD手術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的針對(duì)上消化道早癌的治療手段,病灶剝離完整,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,手術(shù)療效滿意。然而,上消化道早癌患者在ESD手術(shù)前普遍存在負(fù)性心理情緒,表現(xiàn)出消極治療,嚴(yán)重影響手術(shù)治療和預(yù)后康復(fù)[19]。因此,有必要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù),改善患者的不良認(rèn)知和負(fù)性心理情緒。

本研究探討基于人文關(guān)懷理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的效果,結(jié)果顯示認(rèn)知行為干預(yù)可縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后首次排便時(shí)間,在一定程度上縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間,提高了醫(yī)療效率。這主要是因?yàn)檎J(rèn)知行為干預(yù)可以糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,使患者掌握正確的圍術(shù)期護(hù)理方法,采取合適的飲食干預(yù)、排氣排便干預(yù),從而提高營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防便秘,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[20]。認(rèn)知行為干預(yù)是基于認(rèn)知心理學(xué)和行為主義心理學(xué)原理,該理論認(rèn)為患者的情緒和行為是由患者對(duì)事件的理解決定的[21]。上消化道早癌患者缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知,而且癌癥對(duì)患者心理也會(huì)造成打擊,導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極的思維模式,甚至對(duì)自身患癌產(chǎn)生自責(zé)心理,這些思維方式都有可能導(dǎo)致負(fù)面情緒和不良行為。基于人文關(guān)懷理念的認(rèn)知行為療法在人文關(guān)懷的基礎(chǔ)上,以患者為中心,真誠(chéng)關(guān)懷和照護(hù)患者,讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的真心,從而愿意聽從醫(yī)護(hù)人員的建議,干預(yù)的效率大大提升。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)幫助患者糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知,改變消極的思維模式,從而改善不良行為習(xí)慣[22]。陸海林等[23]報(bào)道,基于人本位視野下的認(rèn)知行為干預(yù)可使患者更深入地了解疾病知識(shí),提高其自我護(hù)理能力,改善知信行,從而促進(jìn)其康復(fù),這與本研究觀點(diǎn)相符。

在疼痛和心理護(hù)理上,本研究結(jié)果顯示研究組的疼痛VAS評(píng)分和焦慮SAS評(píng)分低于對(duì)照組,而GSES評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)顯著提高患者的自我效能感,有助于減輕患者術(shù)后疼痛和焦慮。楊顏竹等[24]對(duì)胃癌患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù),試驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,這與本研究觀點(diǎn)相符。馬桂月等[25]研究也表示認(rèn)知行為干預(yù)可減輕患者負(fù)性情緒,提高自我效能。分析原因,術(shù)后疼痛是ESD手術(shù)的常見不良反應(yīng),通常為腹部隱痛或胃部不適感,多由手術(shù)建立氣腹和手術(shù)潰瘍所致。本研究實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù),通過(guò)音樂療法、漸進(jìn)性放松訓(xùn)練等干預(yù)措施轉(zhuǎn)移患者注意力,減輕術(shù)后疼痛和不適感[26]。ESD手術(shù)患者術(shù)前普遍存在不同程度的焦慮和恐懼,實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)可幫助患者建立新的心理平衡,提高自我效能,減少心理應(yīng)激,從而緩解負(fù)性情緒[27-28]。THILGES S等[29]研究對(duì)癌癥患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù),明顯改善患者焦慮抑郁等痛苦情緒,并提高生活質(zhì)量。劉書靜等[30]研究表示,認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合積極心理指導(dǎo)可減輕患者疾病不確定感,提高患者心理彈性水平,使患者更加積極地對(duì)抗疾病。

綜上所述,對(duì)上消化道早癌行ESD患者實(shí)施基于人文關(guān)懷理念的認(rèn)知行為干預(yù)可顯著提高患者對(duì)疾病和手術(shù)的正確認(rèn)知,促進(jìn)患者康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究受到臨床條件限制未能實(shí)施院外隨訪,今后研究可開展長(zhǎng)期隨訪,分析基于人文關(guān)懷理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)遠(yuǎn)期效果的影響,進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)的有效性; 此外,本次研究?jī)H針對(duì)一家醫(yī)院的消化內(nèi)科患者展開,今后可進(jìn)行多中心的研究,以提升研究的代表性和推廣性。