劉冬冬 劉功姝

成人高血壓已成為威脅社會人群健康的主要危險因素之一，兒童期與成人期血壓具有一定的相關(guān)性。近年來，人們對兒童高血壓已由原先研究存在基礎(chǔ)疾病的高血壓轉(zhuǎn)移到了無癥狀兒童高血壓的早期識別上。本文旨在對兒童高血壓的定義、兒童期高血壓的原因及相關(guān)因素，兒童高血壓的治療等問題進行闡述。

1 兒童高血壓的定義

迄今為止尚沒有一個正式的標準來定義兒童高血壓。1987年，第二屆國際心臟、肺、血液協(xié)會發(fā)布了通過測量7000多個l～l7歲正常兒童所獲得的血壓標準，這個標準以年齡和性別兩個因素為基礎(chǔ)。1996年，美國第二屆兒童血壓控制專題工作組會議(以下簡稱第二屆工作組會議)對以上資料做了新的分析后，修訂產(chǎn)生了新的標準，這個標準考慮到了兒童身高對血壓的影響，從而對兒童血壓進行了更精確的分類。數(shù)據(jù)表明，隨著年齡和身高的增長，兒童的正常血壓值也相應(yīng)增長，根據(jù)這個標準，臨床醫(yī)生可以簡單地區(qū)分兒童正常血壓、臨界高血壓或高血壓。第二屆工作組會議對兒童血壓做如下定義：正常血壓為收縮壓和舒張壓小于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的第90百分位；臨界高血壓為平均收縮壓和/或平均舒張壓在同年齡、同性別及同身高兒童血壓的第90～95百分位之間；高血壓為平均收縮壓和/或平均舒張壓等于或高于同年齡、同性別及同身高兒童的第95百分位。對于1歲以下的嬰兒，尤其是新生兒正常血壓的定義是一項非常復(fù)雜的工作，近年來，對這一人群的血壓也已經(jīng)有了評價標準[1]。美國少年兒童高血壓教育計劃高血壓工作組2004年8月發(fā)表的少年高血壓診斷，三次不同時間測得的收縮壓和/或舒張壓＞第95百分位數(shù)為高血壓[2]。

2 兒童高血壓的原因及相關(guān)因素

兒童及青少年持續(xù)的高血壓與成人一樣分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。兒童以繼發(fā)性高血壓為主，青少年中原發(fā)性高血壓占多數(shù)。不同年齡組高血壓病因可能不同。

2.1 繼發(fā)性高血壓 學(xué)齡期兒童中腎實質(zhì)疾病，如多囊腎，腎小球腎炎、疤痕腎及腎臟發(fā)育障礙是繼發(fā)性高血壓最常見的原因；心血管系統(tǒng)疾病，如大動脈狹窄是第二大原因；嬰幼兒、尤其是新生兒，腎血管疾病及大動脈狹窄是最常見的原因，分別占25%和35%。據(jù)統(tǒng)計，多數(shù)具有腎血管疾病的高血壓嬰幼兒患者往往有中心血管導(dǎo)管置放史，有學(xué)者[3]認為，這是由于血管內(nèi)皮損傷、實質(zhì)血栓形成導(dǎo)致的高血壓。

2.2 原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓現(xiàn)在被公認為是青少年高血壓最常見的原因(85%～95%)。有數(shù)據(jù)表明，約0.5%～2%的兒童患有原發(fā)性高血壓，并且高血壓的癥狀較少[4]。

特別是在輕、中度甚至無癥狀青少年高血壓患者中,原發(fā)性高血壓的病理生理并不十分清楚，以下因素可供參考。

2.2.1 遺傳因素 高血壓中30%的血壓差異可以歸因于家族因素，如果雙親中有1或2人患有高血壓，那么其子女發(fā)生高血壓的機會較正常者高出2倍.在高血壓家族史中，母親高血壓比父親高血壓遺傳的危險性更大，人種因素在原發(fā)性高血壓的病因中也占一定的比例，非洲城市及英、美黑人中的高血壓發(fā)病率是白人的2倍，而且具有發(fā)作早、程度重的特點，這可能與黑人對鹽攝入的敏感性強有關(guān)。有研究證實，血壓具有遺傳性,而遺傳學(xué)說是以基因理論為主導(dǎo)的[5]。高血壓病的這種家族聚集性是與家庭的生活方式和嗜好、飲食習(xí)慣等很多方面密切相關(guān)。

2.2.2 腰圍和腰圍/臀圍比 腰圍和腰圍/臀圍比在預(yù)測高血壓等各種肥胖血管疾病風(fēng)險的重要價值已被確定[6]。Eille等研究認為，腰圍/身高比與高血壓，血脂，血糖異常等冠心病危險因素更高度相關(guān)[7]。

2.2.3 性別因素 性別因素在原發(fā)性高血壓的病理生理中并不占重要地位。長期抗高血壓治療的臨床統(tǒng)計表明，男性和女性在抗高血壓治療反應(yīng)及效果上不存在顯著差異。與成人不同,性別對兒童血壓影響在青春期前差異甚微[8]。

2.2.4 肥胖 肥胖已經(jīng)成為日趨重要的醫(yī)學(xué)問題[9]，有人調(diào)查了889名5～18歲兒童血壓與體格發(fā)育等因素的相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn),肥胖或超重兒童的血壓明顯高于體重正常者,其差異有顯著意義。雙親肥胖，子女有2/3肥胖的概率，雙親之一肥胖，子女有1/2肥胖的概率，這種遺傳趨勢體現(xiàn)在母親體重指數(shù)與兒童肥胖的密切程度[10]。肥胖與高血壓之間存在直接聯(lián)系已經(jīng)得到公認。國內(nèi)外研究表明，兒童青少年的血壓與BMI呈正相關(guān)，不僅能反映胖瘦程度，而且受身高的影響較小，被認為與血壓的相關(guān)性更強[11]。近年來有學(xué)者提出高胰島素血癥的假說，但是肥胖者容易患高血壓的機制目前并不十分清楚。超重和肥胖是高血壓的重要危險因素,如果肥胖兒童同時存在交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高，胰島素耐藥性，血管結(jié)構(gòu)和功能的異常等因素，則高血壓的危險性增加[12]，且肥胖兒童堅持綜合減重治療(減少熱量攝入和增加運動量)能降低其血壓水平[13]。

2.2.5 高尿酸因素 Feigdl發(fā)現(xiàn)高尿酸與兒童高血壓的發(fā)病關(guān)系密切，且部分患者通過降尿酸治療可使血壓下降，機制可能與尿酸增強外周血管收縮，改變尿鈉排泄有關(guān)[14]。

2.2.6 出生體重 還有研究表明，小于胎齡兒及低出生體重兒在兒童期和成人期較正常出生體重兒容易發(fā)生高血壓。大量的流行病學(xué)證實，血壓與出生時體重呈負相關(guān),這些研究假設(shè)認為，小于胎齡兒及低出生體重兒的腎實質(zhì)較少，易發(fā)生水、鈉潴留和腎小球硬化，最終發(fā)生高血壓。也有學(xué)者[15]提出，低出生體重兒內(nèi)皮依賴的血管舒張因子低于正常出生體重，從而使其外周血管阻力增加，導(dǎo)致高血壓。

2.2.7 基因 對美國人及其他人群的基礎(chǔ)研究和基因研究表明，血壓的升高及高血壓的發(fā)展與特殊的基因型有關(guān)。具有高血壓基因易感性的人群對環(huán)境的改變(如鹽攝入)具有不同的反應(yīng)，目前研究認為，原發(fā)性高血壓是多基因遺傳病，是許多基因和環(huán)境因素相互影響綜合作用的結(jié)果，因而它沒有明確的遺傳方式，但表現(xiàn)為家族發(fā)病的集蔟性[16]。最近的研究焦點集中于識別表達原發(fā)性高血壓的特殊基因上。一些人類高血壓的單基因已經(jīng)被識別，比如糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、表征性鹽皮質(zhì)激素增多癥、Lidd1e綜合征和Gordon綜合征。在這些疾病中單基因突變產(chǎn)生了血壓的巨大變化，而多數(shù)原發(fā)性高血壓可能是基因-基因、基因一環(huán)境相互作用的產(chǎn)物，即為復(fù)雜的多基因反常組合的產(chǎn)物。在可能的候選基因組中，腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管舒張因子、激肽系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被認為與原發(fā)性高血壓有關(guān)。

2.2.8 兒童的性格與環(huán)境 有人在少年兒童中做過這方面的研究，兒童的性格和家庭居住面積狹小與血壓有關(guān),還顯示睡眠時間與SBP/DBP呈負相關(guān)(0.098,0.089)。影響心理活動的首要因素來之于社會環(huán)境的變化,家庭氣氛不和睦、缺少父愛或母愛的單親子女、父母老師簡單粗暴的教育方式、溺愛與放縱,還有幼兒園中老師的品德言行等。精神緊張,睡眠不足,大腦神經(jīng)因此得不到充分的休息,出現(xiàn)功能調(diào)節(jié)失常,導(dǎo)致血壓升高。

2.2.9 免疫因素 近年來研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓的發(fā)生與免疫反應(yīng)有關(guān)[17]。單因素分析結(jié)果顯示,淋巴細胞計數(shù)增高是收縮期高血壓的危險因素。月經(jīng)初潮與收縮期高血壓顯著相關(guān),這些因素與兒童高血壓發(fā)病的關(guān)系仍需進一步研究證實。

3 治療

兒童高血壓的有效治療是一個綜合治療，包括非藥物治療、藥物治療和外科治療。

3.1 非藥物治療 非藥物治療是治療的第一步：(1)減肥及有氧運動。肥胖兒童減肥后收縮壓及舒張壓都可以得到有效的控制。鍛煉常常作為一種治療手段被應(yīng)用，有氧運動如跑步、散步和騎車對控制高血壓是非常可取的運動形式，但運動量目前尚無定論，得到最佳血壓控制所需的運動強度、持續(xù)時間及頻率目前還在試驗研究階段。(2)飲食控制。鹽的攝入量與血壓之間存在聯(lián)系，高血壓人群和非高血壓人群每天減少攝入40～50mmol鈉，持續(xù)36個月就可以降低血壓，同時高鉀、高鈣、高鎂飲食對于降低血壓也有一定的效果。肥胖型高血壓應(yīng)采取減輕體重，增加體育鍛煉，合理飲食和生活方式等非藥物治療措施。

3.2 藥物治療 當非藥物治療3～6個月無效或者出現(xiàn)器官功能損害時，需要進行抗高血壓藥物治療[18]。但在藥物治療中一個主要的問題至今沒有解決，即抗高血壓藥物對兒童及青少年的長期影響問題。近年來集中于將鈣通道拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為初始劑型治療兒童高血壓。但對于青少年原發(fā)性高血壓或沒有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用指征的患兒，利尿劑、β受體阻滯劑被推薦作為初始劑型治療兒童高血壓。

3.3 手術(shù)治療 有些患兒如腎血管性高血壓和大動脈狹窄等需要手術(shù)治療干預(yù)。

4 結(jié)論

綜上所述，兒童自身的生長發(fā)育，遺傳，家庭的經(jīng)濟狀況，生活環(huán)境以及兒童行為衛(wèi)生習(xí)慣對兒童高血壓都會產(chǎn)生影響，因此，雖然兒童期高血壓遠較成人高血壓少，但隨著常規(guī)血壓測量的普及，使檢出的兒童高血壓人群也在增多。高血壓的預(yù)防應(yīng)從兒童時期開始，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)努力早期發(fā)現(xiàn)兒童高血壓，采取各種預(yù)防手段使兒童高血壓得到有效控制。

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