王穎 黃旭英

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率明顯升高，已成為威脅我國人民健康的重大疾病。急性心肌梗死是冠心病的重要類型，具有病死率高。致殘率高的特點(diǎn)。其治療的關(guān)鍵在于盡早。充分及持續(xù)開通梗死相關(guān)血管。大量臨床病例已經(jīng)證實(shí)早期再灌注治療和早期使用受體阻滯劑(BB)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。ARB可用于無法耐受ACEI的患者，大劑量的抗血小板聚集的藥物(如阿司匹林)及他汀類藥物可提高急性心肌梗死(AMI)患者的存活率和預(yù)后，我國2001年制定的AMI診療指南強(qiáng)調(diào)了這些治療的重要性[1]。本次研究了解沒有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)條件的基層醫(yī)院AMI住院患者的藥物治療情況。

1 資料與方法

收集陜西省清澗縣第一人民醫(yī)院內(nèi)科2002年1月～2007年1月的AMI住院患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為AMI患者且住院時(shí)間超過48小時(shí)，AMI診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中至少二條1)缺血性胸痛病史；2)心電圖有動(dòng)態(tài)改變；3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變(ck-MB和 CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少是正常上線值的二倍。利用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

其中男性192例，平均年齡65.3歲。女性57例，平均年齡69.2歲，平均住院天數(shù)8.6天，住院期間病死率7.9%。

2.1 早期再灌注及靜脈溶栓治療情況 249例患者適宜溶栓的112例(44%)，只有82例接受了靜脈溶栓治療，占入選病例的32%。有5例沒有溶栓適應(yīng)癥的患者進(jìn)行了溶栓，2例溶栓時(shí)僅單一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，3例溶栓時(shí)ST段已降至等電位線。不適宜溶栓的137例中，發(fā)病至就診的時(shí)間＞24小時(shí)者占51%,＞12小時(shí)但無進(jìn)行性胸痛和ST抬高者占8%，非ST段抬高型心肌梗死占29%，有禁忌癥者占9%，無法確定發(fā)病時(shí)間的占3%。適宜溶栓未進(jìn)行溶栓的30例患者，休克或頑固性心力衰竭者占16%，年齡＞75歲占11%。家屬拒絕溶栓的占3%。

2.2 早期溶栓治療時(shí)間窗 249例患者中，3小時(shí)內(nèi)入院者50例(20%),6小時(shí)內(nèi)入院者93例37%，12小時(shí)內(nèi)入院者163(65%)，24小時(shí)內(nèi)入院者187(75%)。從發(fā)病到治療時(shí)間分布如下:＜1小時(shí)者2例(2.4%)，1～3小時(shí)22例(26%),3～6小時(shí)者28例(34.1%)，6～12小時(shí)者30例(36.5%)。

2.3 BB與ACEI和他汀類及抗血小板藥物的使用情249例患者中適宜使用BB的有202例，實(shí)際使用者202例，47例未使用，其中無法口服藥2例(4.2%)，心率小于60次/min11例(23.4%)，重度心功能不全者13例(27.6%)，二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯者8例(17%)，嚴(yán)重的慢性肺部疾患或哮喘13例(27.6%)。

適宜使用ACEI類藥物的有218例，實(shí)際使用者160例，89例未使用，其中56例(63%)沒提供原因，病例中提供未使用ACEI的原因有：收縮壓＜100mmHg者13例(14.6%)，嚴(yán)重腎功能不全血肌酐大于265umol/L者3例(3.4%)，有不良反應(yīng)者10例(11.2%),已使用血管緊張素受體拮抗劑者5例(5.6%)，無法口服藥者2例(2.2%)。

249例患者中239例適宜使用他汀類藥物，實(shí)際使用91例，158例未使用，其中153例沒有提供原因，不能口服者3例，有不良反應(yīng)史2例。

249例患者中抗血小板使用阿司匹林241例，8例未使用者有胃潰瘍病史，和并使用錄吡格雷的21例，抗凝使用低分子肝素192例。

2.4 其它藥物使用情況 硝酸酯類制劑238例，鈣離子拮抗劑23例，洋地黃39例，極化液212例，醛固酮拮抗劑25例，嗎啡15例。

3 討論

一個(gè)世界以前冠狀動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)即被發(fā)現(xiàn)，但直到1980年才證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓性栓塞是STEMI的主要原因[2],我國AMI診療指南強(qiáng)調(diào)，患者出現(xiàn)癥狀后能否迅速恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流決定患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后，在目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，對(duì)于沒有PCI條件的基層醫(yī)院溶栓治療是早期再灌注的唯一手段。但本次調(diào)查中僅32%的入選患者進(jìn)行了溶栓治療，與最近報(bào)道城市醫(yī)院的再灌注比例(溶栓21%，PCI/CABG45.9%)有很大差異[3]，差距的主要原因：1)院前延誤時(shí)間過長：未溶栓的137例患者，大多數(shù)就診時(shí)間已超過24小時(shí)，失去了溶栓機(jī)會(huì)。調(diào)查中12小時(shí)內(nèi)就診的僅僅36.5%，再灌注治療療效隨延遲時(shí)間而下降。溶栓治療2期試驗(yàn)顯示溶栓每提前1小時(shí)，絕對(duì)病死率可下降1%[4]，近期一項(xiàng)研究顯示PCI每推遲30分鐘，病死率將增加7.5%[5]。院前延遲與多種因素有關(guān)：包括患者的基本特征、發(fā)病臨床特點(diǎn)、求助方式及社會(huì)文化因素。2)高齡患者溶栓利大于弊：調(diào)查中有12例大于75歲者進(jìn)行了溶栓，最大80歲，9例再通，一例合并腦出血。提示年齡不應(yīng)該成為溶栓治療的主要障礙。3)NSTEMI占29%，以是溶栓治療率偏低的原因之一。

依據(jù)指南，早期再灌注治療是AMI的重中之重，理想的循證用藥以是改變AMI患者預(yù)后的重要措施，BB、ACEI以及阿司匹林等藥物能顯著提高AMI存活率已經(jīng)被大量循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，調(diào)查中BB、ACEI、他汀類、阿司匹林的使用分別是81%、64.3%、36.5%、96.8%，以上幾種藥物的使用率逐年增加的趨勢(shì)不明顯，，同時(shí)使用以上幾種藥物的占36.5%，他汀類藥物的使用率很低，很多沒有給具體原因，從CARE、4S、到LIPID試驗(yàn)都很好地證明了AMI后他汀類治療的心臟保護(hù)作用，所有AMI患者住院過程中應(yīng)該盡早開始他汀類治療，入院時(shí)開始更好[6]。

從以上分析看來，我國基層醫(yī)院AMI的治療狀況與指南的要求存在較大差距，急需普及健康教育知識(shí)，提高廣大患者對(duì)心血管疾病的認(rèn)識(shí)，積極預(yù)防，及時(shí)救治，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)，準(zhǔn)確掌握AMI的診斷及治療指南，實(shí)現(xiàn)理想的循證用藥，提高治療質(zhì)量，最大化的改善AMI患者的預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志變編輯委員會(huì),中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì),急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[2]DeWoodMA,Spores J,Notske R,et al.Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction.N Engl J Med,1980,303:897-902.

[3]郭路芬,彭亞光,李慶祥,急性心肌梗死發(fā)病至就診時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):40-43.

[4]No authors Listed.Educational stategies to prevent prehospital delay in patients at high risk for acute myocardial infarction:a report by the National Heart Attack Alert program[J],J Thrombolysis,1998,6:47-61.

[5]de Luca G,Suryapranata H,Ottervanger Jp,et al.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:every minute of delay counts[J].Circulation,2004,109:1223-1225

[6]Mayo.心臟病學(xué)[M].3版,第69章.急性心肌梗死的輔助治療.