曾彥超

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

嬰幼兒不僅體質(zhì)量小，且有其獨(dú)特的解剖生理特點(diǎn)，因此施行心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)(CPB)管理和心肌保護(hù)與成人有別。本院2008年1～11月對(duì)收治的80例10 kg以下嬰幼兒施行心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例嬰幼兒中，男 49例，女31例;年齡51 d至2歲11個(gè)月，其中 51 d 1例，52 d至 12個(gè)月 30例，13～ 24個(gè)月30例，25～35個(gè)月19例，體質(zhì)量 5.5～ ＜10.0 kg。病種包括:室間隔缺損18例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，室間隔缺損合并房缺8例，房間隔缺損22例，法洛氏四聯(lián)征12例，肺動(dòng)脈狹窄 6例，右室雙出口5例，主動(dòng)脈弓中斷2例。

1.2 CPB設(shè)備 CPB機(jī)為 SARS8000，均使用進(jìn)口 TERMO嬰兒膜肺;寧波菲拉爾產(chǎn)嬰兒CPB管道和微栓;超濾器為DIDECO-DHF02。

1.3 CPB方法 (1)CPB預(yù)充:復(fù)方林格液預(yù)充排氣后盡量排出，然后適量加入紅細(xì)胞懸液、血漿及清蛋白等，使稀釋后的紅細(xì)胞比容(HCT)維持在0.25～0.30，膠體滲透壓不低于術(shù)前的60%。適量預(yù)充5%碳酸氫鈉調(diào)整預(yù)充液p H至生理范圍，預(yù)充總量為450～600 m L。(2)CPB管理:患兒入手術(shù)室即給予變溫毯保暖，轉(zhuǎn)流前預(yù)充液加溫至35℃。根據(jù)病情及術(shù)式選擇CPB方法。本組2例采用深低溫低流量間斷停CPB，術(shù)中鼻咽溫維持在19～20℃，流量為10～50 m L?kg-1?min-1，單次停循環(huán)時(shí)間若達(dá) 30 min，恢復(fù)全流量 3～5 min。CPB開(kāi)始，水溫從20℃開(kāi)始緩慢階梯式降溫;心內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束開(kāi)始復(fù)溫時(shí)，先恢復(fù)流量，再逐漸復(fù)溫，維持靜脈回流氧飽和度大于60%。降復(fù)溫過(guò)程中維持水溫與鼻咽溫之差小于8℃。其余手術(shù)均采用淺低溫中高流量灌注，灌注流量100～150 m L?kg-1?min-1。80例患兒均采用 St.Thomas冷晶體停搏液根部灌注心肌保護(hù)，灌注量為15～20 m L/kg，壓力為30～60 mm Hg。80例患兒在CPB中均使用了超濾或改良超濾，停機(jī)前 HCT達(dá)0.33～0.41。

2 結(jié) 果

本組80例CPB時(shí)間為23～ 215 min，阻斷時(shí)間為14～148 min，輔助時(shí)間為 10～68 min，轉(zhuǎn)中尿量為15～ 630 m L，超濾150～550 m L。開(kāi)放升主動(dòng)脈后，77例患者心臟自動(dòng)復(fù)跳，復(fù)跳率為96.3%，僅3例未自動(dòng)復(fù)跳。術(shù)后恢復(fù)均良好，治愈出院。

3 討 論

3.1 合理預(yù)充及血液稀釋 嬰幼兒自身血容量小，CPB的稀釋性預(yù)充會(huì)使其HCT和血漿膠體滲透壓明顯下降，大量的毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致器官水腫，功能障礙，甚至死亡[1]。用與體質(zhì)量相匹配的小的人工肺、管道、微栓過(guò)濾器，盡量減少預(yù)充液[2]。因此嬰幼兒的預(yù)充尤其重要。(1)術(shù)前全面了解疾病診斷、可能術(shù)式、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果等，有助于合理選擇預(yù)充液;(2)因嬰幼兒體質(zhì)量低，血容量少(5.5～＜10 kg嬰幼兒為440～800 m L)，膠體滲透壓低，腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力弱，組織疏松，易水腫，所以要選用性能好、容量盡可能小的CPB用品，減少晶體的用量，適量給予新鮮庫(kù)血、血漿、清蛋白等，維持稀釋后HC T于0.25～0.30，膠體滲透壓在術(shù)前的60% 以上。本組患兒預(yù)充總量為450～600 m L，其中晶體量 40～120 m L。為了減輕患兒的全身炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)血液及各組織器官保護(hù)，本科在術(shù)中常規(guī)預(yù)充了潑尼松龍以及烏司他丁，調(diào)整預(yù)充液p H及離子成分，使其接近生理狀態(tài)。轉(zhuǎn)流中酸堿水電解質(zhì)平衡和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)心臟及各臟器的復(fù)蘇、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性有積極影響[3]。

3.2 超濾 本組80例患兒術(shù)中均采用了超濾及改良超濾，以排除多余水分，減少炎性介質(zhì)[4]，有助于嬰幼兒心肺保護(hù)及體液、電解質(zhì)平衡等的維持。超濾的應(yīng)用可以濃縮血液，減少水潴留、血液丟失和術(shù)后早期的輸血量[5]。Karneyarna等[6]研究認(rèn)為，改良超濾可降低肺動(dòng)脈高壓，改善左室功能，減輕術(shù)后患兒心肌水腫，改善心肌順應(yīng)性，使心排指數(shù)增加。超濾的應(yīng)用可排除由于血液稀釋、心肌保護(hù)液回吸等引起的循環(huán)中水分過(guò)多，使體內(nèi)水分及HCT在術(shù)畢盡量回復(fù)至接近或達(dá)到術(shù)前水平，減少殘血量及術(shù)后輸血[7]。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，改良超濾不同程度地濾出體內(nèi)炎癥介質(zhì)，如IL-6、IL-8和 TNF-Q等，使血漿炎性介質(zhì)濃度降低，對(duì)術(shù)后心肺功能改善起著重要作用。

3.3 心肌保護(hù) 嬰幼兒心肌尚不成熟，其結(jié)構(gòu)、代謝及功能均有別于成熟心肌。術(shù)中心肌保護(hù)對(duì)手術(shù)預(yù)后將產(chǎn)生重要影響[8]。但目前對(duì)于未成熟心肌保護(hù)的最佳方法(停搏液成分及灌注途徑)尚無(wú)定論。本科在嬰幼兒CPB術(shù)中心肌保護(hù)多采用冷晶體停搏液根部順行灌注，心臟表面放置冰鹽水和冰屑，灌注流量100～180 m L/min，并注意監(jiān)測(cè)灌注壓力，停搏液灌注壓力為45 mm Hg時(shí)效果最佳[9]。流量隨壓力不同而調(diào)節(jié)。作者主張單次灌注，可避免停搏液的高灌注壓和多次灌注造成的冠狀血管阻力和心肌含水量增加，冠狀動(dòng)脈流量恢復(fù)率降低，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔變窄等變化[10]。本組自動(dòng)復(fù)跳率為96.3%，心肌保護(hù)效果滿意。心肌保護(hù)的其他措施還包括:平穩(wěn)的麻醉，避免CPB前后低血壓，防止心臟過(guò)脹。

3.4 優(yōu)質(zhì)膜肺的使用 低體質(zhì)量嬰幼兒器官發(fā)育尚不完全，由于先天性心臟病的影響，術(shù)前常有多次肺部感染，肺血過(guò)多或過(guò)少，并存在一定的氣體交換障礙。膜肺氣血交換更接近生理，可以提高氣體交換能力，對(duì)血液有形成分的破壞明顯減少[11]，對(duì)血小板的功能及數(shù)量均有保護(hù)作用[12]，并可明顯降低預(yù)充量，減少肺表面活性物質(zhì)的損失。選擇優(yōu)質(zhì)膜肺還可為減少術(shù)后并發(fā)癥起到積極作用[13]，有利于患兒術(shù)后的恢復(fù)。

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