徐軍

92例老年急性胰腺炎的診治分析

徐軍

目的探討老年急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及治療。方法分析2002年1月～2008年12月我院收治的92例老年急性胰腺炎的臨床資料。結(jié)果非手術(shù)治愈67例，好轉(zhuǎn)5例,死亡6例；手術(shù)治療14例。結(jié)論老年急性胰腺炎患者并存基礎(chǔ)病多、臨床表現(xiàn)不典型或病情隱匿,治療以非手術(shù)治療為主,手術(shù)病例要嚴(yán)格把握手術(shù)指征、時(shí)機(jī)和方式。

老年；胰腺炎；急性；診治

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見(jiàn)的急腹癥之一,是一種發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高的危重病,隨著老年人膽道疾病及高脂血癥等發(fā)病率的上升,老年人急性胰腺炎發(fā)生率也成上升趨勢(shì)。我院自2002年1月～2008年12月共收治92例老年AP患者,治療效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男58例,女34例,男:女為1.7:1;年齡60～91歲(平均69.7歲)。其中合并高血壓64例,高脂血癥29例,肺部感染17例,糖尿病25例,腎功不全4例。以腹痛為首發(fā)癥狀75例,嘔吐53例，放射性痛32例,發(fā)熱28例。膽系疾病誘發(fā)者53例(57.6%),其中膽系結(jié)石68例,膽道感染25例;發(fā)病前進(jìn)食高脂肪餐26例(28.3%);明確飲酒史22例(23.9%);不明原因16例(17.4%)。

1.2 診斷方法 本組均行三大常規(guī)、血電解質(zhì)、肝、腎功、血、尿淀粉酶、血脂、血糖等檢查,同時(shí)行心電圖、胸部X線、腹部彩超檢查,對(duì)超聲胰腺顯示不佳的病人行CT或增強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)行MRI檢查。

1.3 治療方法 經(jīng)確診后即給予禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、解痙、抗感染、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等非手術(shù)治療。對(duì)重癥患者做好生命體征的監(jiān)測(cè),及早注意保護(hù)心、肺、肝、腎等重要臟器,防止多臟器功能衰竭(MOF)的發(fā)生。

2 結(jié)果

血、尿淀粉酶升高86例,血脂肪酶升高89例。腹部B超檢查陽(yáng)性59例,螺旋CT掃描陽(yáng)性91例。經(jīng)非手術(shù)治療治愈67例,好轉(zhuǎn)5例,死亡6例;手術(shù)治療14例,其中急診行胰腺壞死組織清除加胰周多管引流術(shù)6例，開(kāi)腹行膽囊切除+膽總管取石4例,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)1例,ERCP+內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)3例。

3 討論

3.1 病因分析 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,老年AP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，老年人急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因是膽源性,特發(fā)性和缺血性胰腺炎的比例亦較高,而酒精性則少見(jiàn)[1]。需要指出的是,對(duì)于老年人,胰腺腫瘤是引起急性胰腺炎的一個(gè)重要原因。老年人常伴發(fā)慢性疾病,用藥較多,應(yīng)警惕藥物性急性胰腺炎,常見(jiàn)的可能誘發(fā)胰腺炎的藥物有門(mén)冬酰胺酶、硫唑嘌呤、噻嗪類、呋塞米、類固醇、甲硝唑、磺胺等[2]。

3.2 臨床特點(diǎn) 老年人AP的臨床癥狀常不典型,且病情發(fā)展快,容易惡化。隨著老年人年齡的增長(zhǎng),胰腺細(xì)胞逐漸產(chǎn)生萎縮,導(dǎo)管或腺管周圍逐漸出現(xiàn)纖維組織增生,使胰腺管易形成狹窄;且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮,對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感,加上老年人免疫功能低下,反應(yīng)遲鈍,伴發(fā)心、肺、肝、腎等多種慢性疾病,癥狀、體征常不典型,發(fā)熱、腹痛及白細(xì)胞增多等不如青壯年明顯,誤診率較高;再者由于老年人機(jī)體組織和臟器功能退化,代償能力減弱,加上并存病多,抵抗力和控制感染能力差,大量體液丟失,有效血容量減少,易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭;同時(shí)由于腹腔內(nèi)感染和大量毒素入血,易出現(xiàn)休克。因此對(duì)老年急腹癥或不明原因多臟器疾病患者要及時(shí)作淀粉酶或胰腺影像學(xué)檢查,盡早做出診斷。

3.3 影像及實(shí)驗(yàn)檢查 影像學(xué)檢查是診斷AP的良好輔助手段,CT檢查作為診斷急性胰腺炎3條標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。本組病例螺旋CT、腹部B超檢查診斷AP陽(yáng)性率符合率分別為98.9%、64.1%。螺旋CT增強(qiáng)掃描是診斷AP最敏感的檢測(cè)方法,腹部B超檢查評(píng)估是否為膽源性AP很有價(jià)值。檢測(cè)血淀粉酶是診斷AP的最基本依據(jù),尿淀粉酶作為參考。本組資料血淀粉酶、血清脂肪酶陽(yáng)性率分別為93.5%、96.7%,血清脂肪酶敏感性和特異性優(yōu)于血淀粉酶,在AP診斷中血清學(xué)檢查首選血清脂肪酶[1]。

3.4 治療 老年AP的治療重點(diǎn)在于病因治療和臟器功能的支持,注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,防治全身及局部并發(fā)癥。治療上首先是禁食水、補(bǔ)液,使用抗胰酶藥物抑制胰腺分泌,使胰腺得到充分的“休息”;在積極抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上行彩超檢查明確胰腺形態(tài)學(xué)變化;對(duì)高度懷疑胰腺壞死、胰周滲液及胰腺膿腫形成著行CT或增強(qiáng)CT檢查,大面積胰腺壞死,腹膜后及腹腔局部感染率高,滲出液不易吸收是老年人SAP的CT特征[4]。對(duì)SAP患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),注意各臟器功能的支持,當(dāng)明確有胰腺壞死或胰周積液、膿腫形成時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,避免MOF的發(fā)生。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī)、方式的選擇 密切觀察病情,恰當(dāng)掌握外科手術(shù)時(shí)機(jī),對(duì)于保守治療無(wú)效或效果不明顯的老年胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、腹腔滲液多、腸麻痹壞死等情況,應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療,以降低病死率。手術(shù)方式應(yīng)盡量采取創(chuàng)傷較小的術(shù)式,可選擇纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流,必要時(shí)聯(lián)合腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)膽道梗阻者行非手術(shù)治療,待病情緩解盡早行進(jìn)一步處理。

總之,老年AP是一種兇險(xiǎn)疾病,病死率高,必須及早積極治療,治療上應(yīng)遵循“個(gè)體化方案”的治療原則,重視維持水電解質(zhì)酸堿平衡和血液循環(huán)的穩(wěn)定,積極改善胰腺微循環(huán),減少胰液和胃液分泌等處理手段,如有必要?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)手術(shù),并加強(qiáng)圍手術(shù)期治療。

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[4]李曉輝,李晉,曹文釗.老年人急性重癥胰腺炎的CT特征[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(1):40-41.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.038

154211 黑龍江省蘿北縣寶泉嶺分局中心醫(yī)院 (徐軍)