路寧生

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎53例手術(shù)探討

路寧生

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)與技巧，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療53例急性膽囊炎患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果53例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)51例，其中2例中轉(zhuǎn)開腹。其中1例因膽道畸形解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹，1例炎癥粘連、充血水腫較重，膽囊Calot三角呈冰凍樣，術(shù)野不清，為避免意外損傷中轉(zhuǎn)開腹，合理放置引流。手術(shù)時(shí)間為50～110min，平均60min。術(shù)后住院7～14d，平均8d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。結(jié)論只要掌握急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握好手術(shù)技巧，規(guī)范腹腔鏡操作技術(shù)，急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

急性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

急性膽囊炎內(nèi)科保守治療易緩解，但病情易反復(fù)發(fā)作，若在恰當(dāng)時(shí)機(jī)行膽囊切除術(shù)，可獲得良好效果。以往傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)創(chuàng)傷較大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。我院2006年1月～2009年4月為53例急性膽囊炎患者行LC，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組53例，其中男23例，女30例，年齡18～72歲，平均年齡45歲。有膽囊結(jié)石病史39例，病程4h～12年。發(fā)作72h以內(nèi)者46例，72h以上7例。患者入院時(shí)均有右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，Murphy征陽(yáng)性，伴或不伴反跳痛、肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛，伴發(fā)熱，體溫37.5℃～39.5℃，血白細(xì)胞升高＞10×109/L。16例疼痛劇烈，伴有惡心、嘔吐。術(shù)前均經(jīng)B超和/或CT檢查提示膽囊均有不同程度腫大，膽囊囊壁增厚為0.38～0.92cm，部分膽囊內(nèi)有結(jié)石存在，囊內(nèi)膽汁有不同程度的渾濁。多發(fā)結(jié)石27例，單發(fā)結(jié)石12例。其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓26例。手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)積膿18例，膽囊壞疽3例。所有病例均經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理證實(shí)為急性膽囊炎。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，取頭高腳低位，均用Veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù)，采用常規(guī)三孔法技術(shù)操作切除膽囊，粘連嚴(yán)重的用四孔法穿刺。閉合法建立人工CO2氣腹，氣腹壓力控制在10～12mmHg。第一孔，緊靠臍上緣弧形切開10mm小口，用血管鉗分離脂肪組織到腹直肌前鞘;用氣腹針穿刺建立人工氣腹，氣腹壓力到10～12mmHg后，換用10mm穿刺管刺入腹腔，接上氣腹管，置入腹腔鏡，首先探查腹腔，探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。第二孔在劍突下右側(cè)肝圓韌帶右側(cè)方，切開皮膚10mm穿刺入第二個(gè)10mm穿刺管。同法，在腋前線與肋弓交界處稍下緣刺入5mm穿刺管。同樣方法刺入第四管。分別置入手術(shù)器械，膽囊壁與大網(wǎng)膜的條索狀粘連可電凝切斷，片狀或包裹狀粘連可將其撕脫。緊靠肝緣和膽囊分離粘連，顯露出膽囊底，將膽囊底提起，自底部逐步向頸部游離粘連，將嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石松動(dòng)并還納于膽囊內(nèi)。若膽囊水腫明顯，且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時(shí)，可行膽囊大部切除術(shù)；膽囊張力高者先于膽囊底部切開減壓后再行LC；膽囊管充血、水腫增粗者先用7號(hào)絲線結(jié)扎，再于結(jié)扎線處施鈦夾或可吸收夾1枚；三管關(guān)系瓣認(rèn)不清者及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢用替硝唑沖洗腹腔，對(duì)于腹腔粘連較重，滲出較多的溫氏孔處放置引流管，經(jīng)原鎖骨中線戳孔引出，術(shù)后觀察無膽汁及血性滲液，如引流液每日在10ml以下，無明顯腹痛，體溫基本正常，必要時(shí)行腹部B超檢查腹腔及膈下無積液，可于1～4天拔除引流管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素治療和預(yù)防感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

急性膽囊炎53例。成功完成LC51例；中轉(zhuǎn)開腹2例，其中1例因膽道畸形解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹，1例炎癥粘連、充血水腫較重，膽囊Calot三角呈冰凍樣，術(shù)野不清，為避免意外損傷中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率3.8%；手術(shù)時(shí)間為50～110min，平均60min，術(shù)中出血50～250ml，術(shù)中放置腹腔引流，引流管于術(shù)后1～4d拔除。無膽管損傷、膽漏、膈下、肝下間隙膿腫，MRCP檢查無膽總管狹窄，無死亡病例。住院時(shí)間7～14d，平均8d。所有患者均痊愈出院。隨訪6個(gè)月～3年B超復(fù)查無肝內(nèi)外膽管結(jié)石，全身皮下氣腫1例；并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%。

3 討論

急性膽囊炎，炎性充血水腫明顯，且膽囊三角炎性粘連較嚴(yán)重，正常組織結(jié)構(gòu)不易辨別，給手術(shù)操作帶來一定難度，所以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、掌握技巧是手術(shù)成敗的重要因素。

急性膽囊炎發(fā)病72h內(nèi)雖膽囊壁充血、水腫，囊腔內(nèi)張力明顯增高，膽囊壁與周圍組織有粘連，但此時(shí)多為纖維素滲出性粘連，粘連多為疏松粘連，并非致密粘連，尚有一定的解剖層次，易分離，分離時(shí)滲血相對(duì)較少。如果炎癥繼續(xù)加重，膽囊發(fā)生壞疽、穿孔，LC將難以完成。因此對(duì)于急性膽囊炎，發(fā)病后72h以內(nèi)或保守治療24～48h癥狀緩解不明顯者應(yīng)立即實(shí)施LC；如繼續(xù)保守治療，則炎癥繼續(xù)發(fā)展，將會(huì)大大增加手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生率[1]，本組53例中46例在發(fā)病后72h以內(nèi)實(shí)施LC。因此我們認(rèn)為急性膽囊炎早期行LC并發(fā)癥少，死亡率低，中轉(zhuǎn)開腹病例少，手術(shù)安全有效。如果保守治療待炎癥消退后再行LC，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且手術(shù)操作困難。在腹腔鏡手術(shù)操作中要規(guī)范腹腔鏡操作技術(shù)，掌握手術(shù)操作技巧，由于急性炎癥導(dǎo)致膽囊充血水腫明顯，網(wǎng)膜及腸管常與膽囊粘連，可先從膽囊底逆行分離，緊靠膽囊壁分離出膽囊頸部后，采取逐層剪切或應(yīng)用電凝鉤邊電凝邊分離，切忌強(qiáng)行剝離，防止損傷血管和膽管預(yù)防[2]。術(shù)中出血。如果結(jié)石嵌頓，粘連往往較多，小結(jié)石嵌頓可用分離鉗從膽囊管近端推向膽囊體，對(duì)結(jié)石嵌頓不易推動(dòng)，可從膽囊壺腹部向膽囊管方面分離，找出二者交界變細(xì)部位，分離膽囊管，明確肝總管、膽總管、膽囊管三管間的相互關(guān)系之后，再處理膽囊管。術(shù)中合理放置引流管能將滲出液、滲血及時(shí)引出體外，防止感染，確保手術(shù)安全，同時(shí)便以術(shù)后觀察引流液的性質(zhì)及數(shù)量，可以及時(shí)掌握病情變化，評(píng)估手術(shù)情況。

總之，急性膽囊炎只要選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)操作，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，且皮膚切口很小，術(shù)中出血少、污染機(jī)會(huì)很少，發(fā)生切口感染的幾率很低，可降低并發(fā)癥和副損傷發(fā)生率。術(shù)后無需禁食及大量補(bǔ)液，縮短住院時(shí)間。

[1]石玉寶,王四海,張瑞,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后一過性黃疸8例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):436－438.

[2]邱應(yīng)福.腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除方法的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):247－250.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.081

253400 山東省寧津縣人民醫(yī)院外一科 (路寧生)