聶翠霞 郭璐瑜

激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的護(hù)理體會(huì)

聶翠霞 郭璐瑜

目的總結(jié)應(yīng)用激光治療儀經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)32例神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，及術(shù)后康復(fù)護(hù)理。結(jié)果治療32例，隨訪6～28個(gè)月，按照Macnab法評(píng)分，優(yōu)良率為90.6%，術(shù)后無(wú)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中良好配合及術(shù)后康復(fù)護(hù)理能夠得到滿意效果。

頸椎；頸椎?。簧窠?jīng)根型；經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)；護(hù)理

Hellinger[1]于1990年首次將經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)應(yīng)用于頸椎病的治療，PLDD技術(shù)因其損傷小、操作方便、術(shù)后恢復(fù)快、符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)等特點(diǎn)，贏得了患者和諸多骨科醫(yī)師的青睞。從2004年11月～2006年12月，我們開(kāi)展的激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病療效滿意，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組32例，40個(gè)間隙。男22例，女10例。年齡29～61歲，平均45.5歲。其中C4～510個(gè)間隙，C5～625個(gè)間隙，C6～75個(gè)間隙。癥狀及體征：均有一側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛、麻木、乏力， 伴有輕重不等的頸肩部疼痛、沉重、酸脹感，偶有頭痛頭暈；上肢肌力減退11例，皮膚感覺(jué)減退16例。所有病例均經(jīng)頸椎CT和/或MRI檢查證實(shí)診斷，且突出椎間盤(pán)無(wú)鈣化或骨化。經(jīng)保守治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯改善、嚴(yán)重影響生活及工作等施行激光微創(chuàng)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，背部墊一薄枕，使頸位于輕度后伸位，保持頸部肌肉松弛。將局麻針頭置于頸前，先在C型臂X線機(jī)下透視定位，用2%利多卡因3～4ml局麻。以左手食指尖在胸鎖乳突肌前緣、頸總動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，將氣管食管由患側(cè)向健側(cè)推移，指尖頂在椎體前方，右手持穿刺針，針與臺(tái)面呈45°，針尾向尾側(cè)傾斜10°～15°直達(dá)椎間隙，接好三通管。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)穿刺針達(dá)病變間隙內(nèi)，強(qiáng)調(diào)穿刺針必須從上、下終板中間刺入髓核中后1/3。應(yīng)用高功率半導(dǎo)體激光機(jī)，功率9W，波長(zhǎng)810nm，自動(dòng)脈沖式產(chǎn)生激光，發(fā)射1s停5s。使用直徑400μm光導(dǎo)纖維，調(diào)節(jié)能量達(dá)預(yù)定值，先預(yù)燒紗布，證實(shí)有激光發(fā)出后插入針腔內(nèi)，以光纖尖端露出針孔為準(zhǔn)。可聽(tīng)到激光汽化椎間盤(pán)的聲音，同時(shí)聞到焦味，由穿刺針尾冒出白煙，助手輔助牽引頭部，操作者抽吸椎間盤(pán)同時(shí)再次激光燒灼，如患者感到頸部脹痛，應(yīng)即停止，用針筒抽吸后再進(jìn)行。每個(gè)椎間盤(pán)使用激光800～1000J。撥針后局部壓迫止血約10min。術(shù)后戴頸部圍領(lǐng)3d。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：入院后由專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)人負(fù)責(zé)，耐心向病人及家屬解釋治療方法及手術(shù)的必要性和安全性，詳細(xì)介紹PLDD治療神經(jīng)根型頸椎病的目的，講述與傳統(tǒng)保守治療、手術(shù)治療的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)此法治療后病人的恢復(fù)情況及國(guó)內(nèi)外應(yīng)用此技術(shù)取得的成果。簡(jiǎn)單介紹治療的過(guò)程及注意事項(xiàng)。使病人相信醫(yī)生，消除懷疑、緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得病人的配合。②術(shù)前體位訓(xùn)練：PLDD術(shù)需抵達(dá)椎體前方，故術(shù)中需要將氣管、食管等推開(kāi)可能會(huì)造成患者不適，甚至可能因病人無(wú)法忍受而終止手術(shù)。因此，術(shù)前2～3d，根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行氣管推拉練習(xí)，以減少手術(shù)中因牽拉造成的不適感。體位練習(xí)時(shí)將約10cm高枕頭放在肩背部、使頭后仰頸部呈過(guò)伸位訓(xùn)練，2次/d，15min/次。指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)中體位及軸樣翻身，使病人耐受體位配合治療。③積極進(jìn)行術(shù)前檢查：如血壓、體重等，進(jìn)行血尿常規(guī)、血凝情況、肝功、心電圖檢查，超過(guò)50歲者查血糖、腎功能、血脂。詳細(xì)詢問(wèn)病人的臨床癥狀及體格檢查，以便與術(shù)后對(duì)比。④術(shù)前1天備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前1天排空大便。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理：術(shù)后回病房后繼續(xù)輸液保持通道開(kāi)放以便隨時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、給藥，密切注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。注意病人講話時(shí)有無(wú)聲音嘶啞。②局部護(hù)理：頸部血運(yùn)豐富，組織疏松，容易出現(xiàn)穿刺部位傷口滲血。注意頸部有無(wú)腫脹、氣管有無(wú)移位，詢問(wèn)病人有無(wú)憋氣感和壓迫感，以發(fā)現(xiàn)頸部血管、氣管、食管穿刺傷，盡快告知醫(yī)生處理。保持中立位，做好頸部的固定，防止頸部扭轉(zhuǎn)和彎曲。翻身時(shí)由兩名護(hù)士協(xié)同進(jìn)行以保持頸、肩和軀干在同一水平面。③疼痛及躁動(dòng)護(hù)理：病人可能因疼痛或局麻后出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)細(xì)心同病人解釋?zhuān)皶r(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理。④功能練習(xí)和康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后返病房后告知手術(shù)順利，以打消顧慮。盡早開(kāi)始功能練習(xí)，在保證頸部穩(wěn)定的前提下進(jìn)行四肢活動(dòng)，比如練習(xí)握拳、健身球等。下肢要進(jìn)行髖膝踝等關(guān)節(jié)的主被動(dòng)練習(xí)。三人的共同配合下進(jìn)行，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行確保安全。術(shù)后第二天即可以下地行走鍛煉和自主功能鍛煉。術(shù)后記錄患者的臨床癥狀及體格檢查，以便與術(shù)前對(duì)比。⑤病人出院時(shí)記下病人的聯(lián)系方式，以便定期隨訪，及時(shí)解答病人提出的疑問(wèn)，并給予必要的康復(fù)指導(dǎo)，教會(huì)病人如何保持正確、科學(xué)的姿勢(shì)，加強(qiáng)頸部肌肉功能鍛煉等。教病人行康復(fù)操，方法：(1)兩腳分開(kāi)與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可；(2)雙掌擦頸，十指交叉貼于后頸部，左右來(lái)回摩擦100次；(3)左顧右盼，頭先向左后向右轉(zhuǎn)動(dòng)，幅度宜大，以自覺(jué)酸脹為好；(4)前后點(diǎn)頭，頭先前再后，前俯時(shí)頸項(xiàng)盡量前伸拉長(zhǎng)30次；(5)旋肩舒頸，雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)20～30次，再由前向后旋轉(zhuǎn)20～30次；(6)頸項(xiàng)爭(zhēng)力，兩手緊貼大腿兩側(cè)，兩腿不動(dòng)，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，上身旋向右側(cè)，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，上身旋向左側(cè)，各10次；(7)搖頭晃腦，頭向左一前一右一后旋轉(zhuǎn)5次，再反方向旋轉(zhuǎn)5次；(8)頭手相抗，雙手交叉緊貼后頸部，用力頂頭頸，頭頸向后用力，互相抵抗5次；(9)翹首望月，頭用力左旋并盡量后仰，眼看左上方5s，復(fù)原后，再旋向右，看右上方5s；(10)雙手托天，雙手上舉過(guò)頭，掌心向上，仰視手背5s；(11)放眼觀景，手收回胸前，右手在外，勞宮穴相疊，虛按膻中，眼看前方5s，收操。重視日常保健，保持情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持頸部鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作或仰頭看電視的習(xí)慣，睡眠時(shí)選擇適當(dāng)?shù)恼眍^，高度一般10cm左右為宜，保持頭頸正確姿勢(shì)。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，本組術(shù)后32例獲隨訪6～28個(gè)月，平均14.3個(gè)月。術(shù)后參照Macnab制定的“PLDD治療頸椎病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[2]，優(yōu)：癥狀消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常的生活與工作；良：癥狀大部分減輕，無(wú)需繼續(xù)治療，能做輕工作；可：癥狀改善，但仍需繼續(xù)治療；差：癥狀無(wú)改善。結(jié)果：優(yōu)23例(單間隙21例、雙間隙2例)；良6例(單間隙4例、雙間隙2例)；可4例(雙間隙2例)；差1例(三間隙1例)。所有病人均未出現(xiàn)椎間盤(pán)炎、神經(jīng)熱損傷，血管損傷，終板損傷等并發(fā)癥。優(yōu)良率為90.6%。

3 討論

3.1 經(jīng)皮激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的特點(diǎn) 頸椎病是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于其發(fā)病率高，越來(lái)越傾向于年輕化，微創(chuàng)外科發(fā)展也非常迅猛，因此，激光微創(chuàng)治療頸椎病是非常有特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)的。本手術(shù)在局部麻醉下完成，通過(guò)穿刺針達(dá)到病變椎間盤(pán)，采用激光燒灼使突出椎間盤(pán)氣化，操作時(shí)間短，不留瘢痕、不影響脊柱的穩(wěn)定性。同時(shí)康復(fù)時(shí)間大大縮短，我們行手術(shù)的31例患者，術(shù)后第二天均下地行走，一周后均正常生活、工作、上班。同時(shí)有可以重復(fù)，不影響開(kāi)刀手術(shù)特點(diǎn)。

3.2 經(jīng)皮激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的原理 Choy[3]通過(guò)試驗(yàn)證明，激光能使椎間盤(pán)內(nèi)壓力下降50%，激光熱量使髓核蒸發(fā)形成空腔，熱變使組織收縮，間盤(pán)內(nèi)壓力降低，間接解除神經(jīng)根壓迫，使癥狀緩解。大成俊夫[4]指出激光與組織接觸產(chǎn)生光熱反應(yīng)， 其最外層為 40℃以下的光生物學(xué)的活性化反應(yīng)層(photobio activative reaction，PAR)。其主要作用為：①溫?zé)嵝Ч虎谘軘U(kuò)張作用；③疼痛物質(zhì)的減少；④自律神經(jīng)功能的正?；虎菝庖吖δ艿奶岣叩裙餐饔眠_(dá)到消炎止痛、改善微環(huán)境，維持機(jī)體的正常狀態(tài)。Hellinger[5]指出用PLDD術(shù)可增加腦脊液及靜脈循環(huán)量(頸部86.5%)?？梢?jiàn)，激光微創(chuàng)治療頸椎病的機(jī)理可能為通過(guò)間盤(pán)內(nèi)的減壓及周?chē)M織炎癥的消退，從而達(dá)到治療頸椎病的目的。

3.3 護(hù)理在經(jīng)皮激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的作用 因這類(lèi)手術(shù)是在病人清醒的情況下施行，所以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)做好舒適護(hù)理，為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件。由于病人的職業(yè)、文化修養(yǎng)、家庭環(huán)境以及個(gè)人經(jīng)歷不同，其個(gè)體心理活動(dòng)也有不同的特點(diǎn)，對(duì)疾病知識(shí)的需求及教育內(nèi)容的理解也存在明顯差異，因此必須因人而異做好個(gè)性心理護(hù)理和健康教育[6]。我們接觸的病人因受長(zhǎng)時(shí)間病患的折磨，身心已造成極大的痛苦，同時(shí)因?yàn)樵撝委煼椒ㄊ且豁?xiàng)新技術(shù)，病人知識(shí)缺乏，對(duì)新技術(shù)療效存在疑慮。我們術(shù)前進(jìn)行全面完善的健康宣教，詳細(xì)介紹我科技術(shù)力量，采用通俗易懂的語(yǔ)言，結(jié)合圖片、實(shí)物講解該治療方法及優(yōu)點(diǎn)、安全性、可靠性；利用國(guó)內(nèi)外成功治療的數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)資料和介紹病區(qū)成功病例，消除病人及家屬的思想顧慮。明確術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段護(hù)理的目標(biāo)，詳細(xì)講解術(shù)中注意事項(xiàng)，如術(shù)中要求制動(dòng)，出現(xiàn)一過(guò)性疼麻屬正?，F(xiàn)象，使病人對(duì)治療方法充滿信心，主動(dòng)配合各項(xiàng)工作，并以最佳心態(tài)接受治療。對(duì)一些特殊病人如聾啞病人、理解能力差的病人，我們采用角色扮演法，讓病人了解治療時(shí)的體位，增進(jìn)病人對(duì)治療的理解，為患者提供高水平的配合質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。在我們的32例神經(jīng)根型頸椎病的治療中，我們?cè)敿?xì)地向病人介紹了激光的治療原理，并拿出經(jīng)MRI復(fù)查椎間盤(pán)回縮的圖片證據(jù)讓病人觀看。術(shù)后回病房患者取平臥位，頸部佩戴頸托，翻身時(shí)引導(dǎo)病人回憶術(shù)前軸樣翻身的方法及注意事項(xiàng)，早期下床最好有人陪伴。在我們行的32例病人中，優(yōu)良率為90.6%，而1例效果欠佳的原因主要是老年患者，3個(gè)間隙頸椎間盤(pán)突出，纖維環(huán)彈性減弱，髓核水分丟失，所以術(shù)后椎間盤(pán)回納少，造成癥狀緩解不明顯[7]。

PLDD是一種治療頸椎病的先進(jìn)技術(shù)，其特點(diǎn)是微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、無(wú)痛苦。但其適應(yīng)證是有限的，且存在一定無(wú)效率。針對(duì)這一情況對(duì)病人進(jìn)行耐心細(xì)致地心理護(hù)理，使病人了解這一治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，在術(shù)中配合手術(shù)，術(shù)后配合康復(fù)治療能夠達(dá)到滿意的效果。

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Objective To summarize nursing experience of percutaneous laser disc decompression in treating nerve root type of cervical spondylitis. Methods 32 patients were all well prepared pre-operative and past-operative healing nursing. Results 32 patients were followed-up for 6～28 months, according to Macnab score standard, the excellent and good rate was 90.6%, and with no complication. Conclusion Well pre-operative preparation, intensive surgical cooperation and past-operative healing nursing can achieve satisfactory effect.

Cervical spine; Cervical spondylitis; Nerve root type; Percutaneous laser disc decompression; Nursing.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.095

529000 中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院骨科 (聶翠霞) 暨南大學(xué)附屬五邑中醫(yī)院 (郭璐瑜)