孫海燕

惡性腫瘤患者深靜脈置管的護(hù)理

孫海燕

惡性腫瘤；深靜脈置管；護(hù)理

化療是惡性腫瘤的有效治療手段之一，靜脈輸注化療藥物是其重要的給藥方式。腫瘤患者的治療特點(diǎn)是多療程、反復(fù)化療，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。但由于化療藥物對(duì)血管的強(qiáng)烈刺激，化療藥物外滲，外周血管由于反復(fù)穿刺造成機(jī)械刺激，以及高濃度藥物，不同的藥物酸堿度等均對(duì)局部有較強(qiáng)刺激而導(dǎo)致給藥?kù)o脈及鄰近組織壞死，不僅給患者帶來(lái)痛苦和對(duì)化療的恐懼心理，而且延誤治療。因此很多患者需要行深靜脈穿刺置管給藥，我科2006年8月～2009年8月已對(duì)116例惡性腫瘤患者進(jìn)行了深靜脈穿刺置管術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2006年8月～2009年8月我科對(duì)116側(cè)惡性腫瘤患者進(jìn)行了深靜脈穿刺置管術(shù)，其中男75側(cè)，女41例；年齡32～75歲，平均46歲；頸內(nèi)靜脈穿刺47例，鎖骨下靜脈穿刺69例。其中穿刺1次為85例，2次為31例。

2 結(jié)果

局部出血9例，局部傷口感染13側(cè)，導(dǎo)管堵塞17側(cè)，再通后二次堵塞11倒；導(dǎo)管脫落2例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 心理疏導(dǎo)深靜脈置管為有創(chuàng)治療，患者對(duì)此了解較少，加之腫瘤患者的心理多表現(xiàn)為對(duì)診斷的不接受、失望，隨之易產(chǎn)生焦慮和恐懼感，護(hù)士需根據(jù)腫瘤患者的心理進(jìn)行相應(yīng)的疏導(dǎo)。術(shù)前做好解釋工作，向患者解釋深靜脈穿刺的必要性、安全性及可能的并發(fā)癥和相應(yīng)的處理。消除患者對(duì)手術(shù)操作的恐懼，進(jìn)行合理的指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任和配合，使其有充分的心理準(zhǔn)備而配合治療，使其順利進(jìn)行治療。

3.1.2 一般護(hù)理 術(shù)前應(yīng)該細(xì)檢查患者的全身情況，特別是注意有無(wú)胸廓畸形、肺氣腫及凝血障礙，檢查患者穿刺部位，選用無(wú)皮膚感染或者未行放療部位為穿刺點(diǎn)，并局部備皮。深靜脈穿刺時(shí)囑患者著開(kāi)衫，術(shù)前淋浴。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 詢問(wèn) 術(shù)中經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸悶、氣促等癥狀。因?yàn)闅庑匾话阍诖┐毯蠹纯贪l(fā)生，輕者拔管后自行吸收，重者需胸腔閉式引流。

3.2.2 局部穿刺點(diǎn)護(hù)理 深靜脈穿刺后多有輕度滲血，一般能自止。如出血量較多，須局部加壓包扎；局部一般每周換藥2次，次數(shù)不可過(guò)頻或過(guò)少；換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要牽動(dòng)皮下的導(dǎo)管，以免使穿刺道增寬，而使細(xì)菌循此空隙進(jìn)入體內(nèi)。禁止將導(dǎo)管拔出后再往里送。妥善固定硅膠管體外部分，嚴(yán)防脫落。

3.2.3 疼痛護(hù)理 深靜脈穿刺后多有局部不適甚至疼痛一般術(shù)后可消失，如疼痛嚴(yán)重，可加用非甾體抗炎藥，如持續(xù)存在，且有局部穿剌點(diǎn)紅腫、炎性滲出，可能局部有感染，須拔管。

3.2.4 防治感染 穿刺局部每周換藥2次，連續(xù)輸液者每24小時(shí)更換輸液器1套，出現(xiàn)感染須拔管，拔管后做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。對(duì)晚期腫瘤患者，特別伴有惡液質(zhì)者，留置管不宜放置過(guò)長(zhǎng)，一般以4周左右為宜。

3.2.5 嚴(yán)防硅膠管堵塞 ①每次輸液完畢后必須封閉液體封管。采用20ml0.9%氯化鈉注射液脈沖式靜推，qd，推一下，停一下，每次推0.5ml暫停2s再推0.5ml，如此反復(fù)，直止推完。這樣可將殘留的刺激性藥物沖入血管，避免朝激局部血管。然后用稀釋肝素液(100U/ml)5ml緩慢均勻推注封管q8h，邊推注封閉液邊后退，最大限度減少硅膠管內(nèi)空氣，減少血液回流到硅腔管內(nèi)形成血栓的可能，還可以使導(dǎo)管內(nèi)充滿封閉液，防止血液回流，保證再輸液時(shí)靜脈通暢。封管結(jié)束需檢查肝素帽有無(wú)松動(dòng)，如松動(dòng)須擰緊，同時(shí)檢查肝素帽的薄膜有無(wú)滲漏，出現(xiàn)滲漏須更換。封管結(jié)束后用消毒無(wú)菌紗布包裹穿刺管皮膚外部位，特別是肝素帽及其與硅膠管的街接部位。長(zhǎng)期保留硅膠管而近期不輸液者，可每周用生理鹽水10ml沖管2次，并按要求封管。②輸液不暢時(shí)，應(yīng)考慮硅膠管是否打折、受壓、彎曲或者管道口緊貼血管壁。排除以上因素，輸液仍然不暢，可判斷為靜脈導(dǎo)管堵塞。靜脈導(dǎo)管堵塞可表現(xiàn)為既無(wú)回血又不能輸注液體，這種堵塞是由于管腔被凝塊、藥物沉淀或纖維蛋白凝塊堵塞而造成；也可表現(xiàn)為回抽堵塞，表現(xiàn)為血液回流緩慢或停止，但液體仍可被輸入這種堵塞。最常見(jiàn)的原因是導(dǎo)管頭部被纖維蛋白鞘包裹而形成活瓣，出現(xiàn)堵塞后可用生理鹽水試著輕輕沖洗管腔，可沖去藥物沉淀；改變體位，或?qū)?dǎo)管向外輕拔少許，可解除部位導(dǎo)酋彎曲、位置不適或?qū)Ч芫o貼血管壁所致輸液不暢通。若感有阻力切勿用力，否則會(huì)引起管道破裂或者使血栓脫落于血循環(huán)中致使栓塞。出現(xiàn)血栓或纖維蛋白桂塞，可試用屎激酶或鏈激酶，局部硅膠管內(nèi)滴注。如經(jīng)以上努力無(wú)效，須拔管再在其他部位重新穿刺。③由于腫瘤患者血行轉(zhuǎn)移與血小板聚集有關(guān)[1]，可試用小劑量阿司匹林，一方面有抗凝作用，另一方面可能有抗轉(zhuǎn)移作用。阿司匹林25mg，每日2～3次，有出血傾向者禁用。

3.2.6 嚴(yán)防氣栓形成 嚴(yán)格檢查輸液裝置及硅膠管有無(wú)損壞或脫落。護(hù)士輸液時(shí)需密切觀察，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防液體滴空。出現(xiàn)大量空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，須予頭低腳高位(約20°)，并左側(cè)臥位，防止氣栓阻塞肺動(dòng)脈，同時(shí)使氣體充分與血液混合，無(wú)形成微小氣泡進(jìn)入肺循環(huán)而減少肺栓塞的程度。

3.2.7 拔管時(shí) 不可用力過(guò)猛，以免硅膠管斷裂，拔管后局部無(wú)菌紗布敷蓋3～5d。

3.3 輸液時(shí)注意事項(xiàng) 使用深靜脈導(dǎo)管輸液時(shí),液體滴速一般3～4ml/min，葡萄糖水和脂肪乳分開(kāi)使用；或者配成靜脈營(yíng)養(yǎng)液使用。深靜脈置管有諸多并發(fā)癥，通過(guò)護(hù)士的細(xì)心觀察、精心護(hù)理和科學(xué)的臨床分析及處理，可以減少甚至完全避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，使深靜脈置管的危險(xiǎn)性降到最低，從而減少患者的痛苦和護(hù)士的工作量。

[1]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:100.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.096

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