王紅偉

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是眼科臨床的急癥之一，由于其發(fā)病迅速，可預(yù)測(cè)性差，可造成視網(wǎng)膜急性缺血缺氧，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，甚至致盲。臨床中藥物治療作用甚微，過(guò)去許多專家采用擴(kuò)血管及溶拴藥物治療,并采用前房穿刺、眼球按摩、服用乙酰唑胺及硝酸甘油、高壓氧等治療方法，以降低眼壓，增加視網(wǎng)膜血流灌注量，但療效不佳。近年來(lái)，隨著數(shù)字減影及導(dǎo)管技術(shù)的普及和發(fā)展，我院采用經(jīng)超選擇性眼動(dòng)脈介入溶栓,術(shù)后聯(lián)合擴(kuò)血管及溶拴藥物治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，在臨床上取得了一定的療效。現(xiàn)對(duì)收治的12例患者情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者12例，其中男9例，女3例，年齡40～65歲。從發(fā)病到行介入溶栓治療的時(shí)間為1～23d。上述患者均診斷為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，8例中治療前僅存光感者2例，眼前指數(shù)者8例，0.05和0.1者各1例。

1.2 方法 在介入溶栓治療前進(jìn)行視力、裂隙燈、眼底、熒光眼底血管造影(FFA)及全身檢查。在局麻下采用經(jīng)股動(dòng)脈插管，全身肝素化，5-F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈，然后將2F/3F微導(dǎo)管置入眼動(dòng)脈起始處行介入溶栓治療。經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入稀釋的尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)u，推注中間斷將微導(dǎo)管撤出眼動(dòng)脈，以短暫恢復(fù)其血供。溶栓治療后，不中和肝素，6h后拔鞘。術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用1～3d的低分子肝素0.4ml，每天進(jìn)行視力、裂隙燈、眼底檢查，7d后再次進(jìn)行熒光眼底血管造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈再通情況 12例患者中有11例溶栓后4h內(nèi)做了眼底熒光造影檢查，7例顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈正常，視網(wǎng)膜逐漸紅潤(rùn)，提示動(dòng)脈已再通,4例顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間仍延長(zhǎng)，但較術(shù)前有明顯縮短,提示動(dòng)脈部分再通;1例未有改變，提示動(dòng)脈未再通。

2.2 視力情況 12例患者經(jīng)溶栓治療，6個(gè)月后復(fù)查視力：＜0.1者5例，0.1～0.3者5例，＞0.3者2例。其中1例從光感提高到0.25，1例從術(shù)前0.1提高到0.6。1例術(shù)后動(dòng)脈未再通，視力未有改變。

2.3 并發(fā)癥 1例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)偏癱，于2周內(nèi)逐漸緩解，其余術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)其他臟器的出血、心腦血管意外、腦血栓和感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)特點(diǎn) 眼動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的可能性臨床中已有許多報(bào)道,視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)來(lái)源于眼動(dòng)脈分出的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈。視網(wǎng)膜的內(nèi)層及部分視神經(jīng)由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供應(yīng)，其他部分由睫狀動(dòng)脈供應(yīng)。Hayreh等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，猴視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞100min，可引起視網(wǎng)膜神經(jīng)不可逆損傷。但視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈被證實(shí)有大量的吻合支，這就可以使視網(wǎng)膜血液側(cè)支循環(huán)能夠迅速形成和確保視網(wǎng)膜殘留的血液供應(yīng)。臨床中很少發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的完全性阻塞，這使視網(wǎng)膜實(shí)際上處于相對(duì)缺血狀態(tài)。而這種狀態(tài)使視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞在一定條件下，一旦血液供應(yīng)恢復(fù)，其視功能可以得以恢復(fù)，這為溶栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞提供了細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。由于近年來(lái)介入醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，使得選擇導(dǎo)管介入眼動(dòng)脈給予局部溶栓藥物溶解血栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞成為可能。因此，無(wú)論在理論上還是實(shí)際工作中，眼動(dòng)脈溶栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是完全可行的。

3.2 眼動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)證和并發(fā)癥 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人群。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞后,視網(wǎng)膜耐受時(shí)間較長(zhǎng),這可能是由于視網(wǎng)膜同時(shí)接受玻璃體及睫狀體血液循環(huán)提供的部分營(yíng)養(yǎng)的緣故[1]。通常認(rèn)為人類視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞在1h內(nèi)解除者，視力功能可完全恢復(fù)；3～4h以內(nèi)者，周圍視力可恢復(fù)，但中心視力多半不能恢復(fù)；阻塞大于4h者，恢復(fù)十分罕見(jiàn)。但Schmidt等[2]認(rèn)為在6h內(nèi)，經(jīng)治療均可明顯恢復(fù)。一般認(rèn)為：局部動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的適應(yīng)證為：非感染性血栓栓塞性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。而近期內(nèi)有過(guò)腦卒中及感染性心內(nèi)膜炎或有出血傾向的患者不宜行此手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈內(nèi)全身應(yīng)用溶栓藥物可發(fā)生許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，而局部動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓療法由于較少量的藥物可以在受阻動(dòng)脈局部形成一個(gè)較高的有效濃度，從而減少了溶栓藥物用藥劑量，使溶栓治療的并發(fā)癥得以降低。國(guó)外學(xué)者報(bào)道最多的并發(fā)癥主要有偏癱、高血壓危象、腦血栓等，因此，動(dòng)脈內(nèi)溶栓雖然是一種有效的方法，但安全問(wèn)題不容忽視。術(shù)前需詳細(xì)檢查，術(shù)中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)和影像學(xué)改變并監(jiān)測(cè)患者的血壓和出凝血指標(biāo)是非常必要的。

3.3 術(shù)后藥物治療的重要性 通過(guò)介入溶拴治療后,部分視網(wǎng)膜動(dòng)脈未完全再通,因此術(shù)后的藥物治療也非常重要。術(shù)后通過(guò)繼續(xù)擴(kuò)血管、溶拴治療、配合眼球按摩、服用乙酰唑胺及高壓氧等治療方法可以使未完全再通的動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)再通,保證眼底最大可能的血液供應(yīng), 增加視網(wǎng)膜血流灌注量, 這樣可以更多地挽救一些所謂“半缺血狀態(tài)的神經(jīng)元”,使視力恢復(fù)到最佳程度。

3.4 治療體會(huì) (1)由于此病發(fā)病急，常規(guī)治療預(yù)后極差。而溶栓時(shí)間與視力預(yù)后密切相關(guān)，因此溶栓時(shí)間應(yīng)越早越好，一旦確診，應(yīng)盡可能快實(shí)施超選插管溶栓治療。國(guó)外報(bào)道啟用溶栓的時(shí)間為4h～14d。(2)盡可能選擇經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，如必須經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺時(shí)，應(yīng)注意位置宜低，防止分叉部粥樣斑塊脫落造成新的梗死。(3)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中熟練掌握手術(shù)技巧，避免強(qiáng)行操作，在注藥期間間斷將微導(dǎo)管撤出眼動(dòng)脈恢復(fù)血流，推藥時(shí)不可用力過(guò)猛，并在操作中經(jīng)常詢問(wèn)患者的感覺(jué)；隨時(shí)觀察其變化，防止并發(fā)癥及意外。(4)尿激酶的劑量一般控制在50萬(wàn)u以內(nèi)[3]，效果較好。尿激酶用量過(guò)大，出血的可能性將增大，安全總是第一位的。

隨著數(shù)字減影及導(dǎo)管技術(shù)的普及和發(fā)展，超選擇性眼動(dòng)脈介入溶栓聯(lián)合藥物治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞被證明是一種安全、可靠、有效的治療方法，為患者恢復(fù)視力帶來(lái)了希望。但由于目前仍缺少前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，且樣本量較小，在溶栓時(shí)間及藥量的選擇上仍有待于進(jìn)一步研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使之更加完善。

[1]黃建綱.視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊(cè),1986,10(6)：366-370.

[2]Schmidt D,Schumacher M,Walkhloo AK.Microcather urokinase infusion in central retinal artery occlusion[J].Am J Phthalmol,1992,113(4)：429-434.

[3]馬志中,李寶民,竇洪亮,等.經(jīng)眼動(dòng)脈超選插管溶栓治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[J].中華眼科雜志,2005,21(1)：22-24.