曹忠 楊小兵 陳勇

鎖定鋼板是一種較新型的內(nèi)固定裝置，它采用了鎖定螺釘孔的設(shè)計(jì)，使鋼板與螺釘之間存在著成角穩(wěn)定性，改變了傳統(tǒng)的固定模式，對(duì)一些復(fù)雜骨折的治療具有明顯的優(yōu)勢。自2007年1月以來，我科采用切開復(fù)位，鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜骨折16例，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例16例，其中男性10例，女性6例；年齡27～82歲，平均56歲。致傷原因：自行跌傷13例，車禍傷2例，重物砸傷1例；閉合性骨折15例，開放性骨折1例；3例下肢骨折患者先行骨牽引治療7～14天后行手術(shù)治療，其余病人入院后2～5天即行手術(shù)治療。

1.2 骨折類型 骨近端骨折12例，均為年齡較大，骨質(zhì)疏松明顯的患者，按Neer分類：Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例、Ⅴ型1例；肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈1例；股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折2例，按AO分類為C2型；脛骨干開放性粉碎性骨折1例，按AO分類為C3型。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 骨近端骨折全為老年病人，術(shù)前完善檢查，積極處理內(nèi)科疾患，同時(shí)請(qǐng)內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生參與手術(shù)評(píng)估，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證者于入院后2～5天行手術(shù)治療。股骨遠(yuǎn)端骨折患者先予骨牽引治療，止血消腫，預(yù)防感染，待肢體腫脹基本消退后于傷后7～10天行手術(shù)治療。脛骨開放性粉碎性骨折患者系全身多發(fā)創(chuàng)傷，先予骨牽引治療，待生命體征平穩(wěn)，局部軟組織情況改善，手術(shù)指征成立后于傷后14天行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 肱骨近端骨折 予全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥位，患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)三角肌胸大肌間溝進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，必要時(shí)可充分顯露肱骨頭。清除骨折處血腫，盡量避免行骨膜下剝離以保護(hù)軟組織和血供。使骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，C形臂X光機(jī)透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好后，將肱骨近端鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1cm，安裝導(dǎo)向器向肱骨頭固定3～4枚鎖定螺釘，螺釘禁忌穿出軟骨面，骨折遠(yuǎn)端根據(jù)情況使用皮質(zhì)骨螺釘固定或用鎖定螺釘固定。對(duì)有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨植骨，骨碎塊或損傷的肩袖用可吸收縫線固定于鋼板縫合孔上。拔出臨時(shí)固定的克氏針，透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳，檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好即可閉合傷口。

1.3.2.2 股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 予持續(xù)硬膜外麻醉，取股骨外側(cè)入路，縱形分開股外側(cè)肌，顯露骨折端，清理斷端間血腫，盡量減少骨膜剝離以保護(hù)血供，牽引患肢，復(fù)位骨折，安置長度合適的鎖定鋼板，先在保證股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整的基礎(chǔ)上經(jīng)導(dǎo)向器在股骨髁固定3～4枚鎖定螺釘，然后在骨折近端選擇使用皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘固定，骨碎塊用拉力螺釘固定，有明顯骨缺損者取自體骨植骨。C形臂X光機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定好，檢查膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好后即閉合傷口。

1.3.3 術(shù)后處理 所有病人術(shù)后均不需任何外固定，適當(dāng)抬高患肢休息，第二天即開始指導(dǎo)患者行患肢的等長肌肉舒縮鍛煉和患肢端關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～5天開始鄰近關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，從小角度、小范圍、短時(shí)間開始，逐漸增加活動(dòng)范圍和時(shí)間。術(shù)后10～14天傷口拆線，開始主動(dòng)功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)可先做前后、左右的鐘擺運(yùn)動(dòng)和云手鍛煉，四周后復(fù)查X線片無異常，即可行肩部專項(xiàng)練習(xí)，如：正面和側(cè)面手指爬墻運(yùn)動(dòng)、拉滑輪練習(xí)、手摸枕部和對(duì)側(cè)耳部練習(xí)、肩后伸練習(xí)等。下肢病人要求傷后兩周髖膝踝關(guān)節(jié)能被動(dòng)屈曲達(dá)90°，肌肉的練習(xí)以等張收縮為主，輔以等長收縮，其中股四頭肌的等張和等長練習(xí)最為重要。根據(jù)患者的具體情況，術(shù)后3～4周即可開始扶雙拐或行走支架患肢不負(fù)重行走鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐步加大患肢負(fù)重，直到隨訪X線片骨痂大量生長，恢復(fù)正常行走[1]。

1.4 療效評(píng)定 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Neer評(píng)分[2]。Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Kolmert等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：⑴優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，短縮＜1cm，無疼痛和成角。⑵良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲90～120°，短縮＜2cm，無或偶有輕微疼痛，輕微成角。⑶可：膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動(dòng)范圍＞60°，短縮＜3cm，常有輕度疼痛，內(nèi)外成角＜10°。⑷差：膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動(dòng)范圍＜60°，短縮＞3cm，經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性疼痛，內(nèi)外成角＞10°。

2 結(jié)果

所有病例均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，本組病例骨折全部順利愈合，無骨不連發(fā)生。功能按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：13例上肢骨折的患者其肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率為92.3%；3例下肢骨折的患者全部為優(yōu)。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)階段骨折的特點(diǎn)較以前已經(jīng)有了很大的變化，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1)高能量的損傷越來越多，造成骨折粉碎程度越來越重，用普通的內(nèi)固定器材常常不能滿足臨床的需要，為了取得更好的治療效果，使我們不得不尋求新的治療技術(shù)和新型的固定材料；2)隨著人民生活水平的不斷提高，社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，在臨床上老年病人越來越多，一方面老年人身體素質(zhì)差，器官功能衰退，骨質(zhì)疏松明顯，普通內(nèi)固定不能得到堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，而身體狀況又不適宜長期的保守治療，另一方面老年病人及其家人對(duì)肢體功能康復(fù)的期望值越來越高，對(duì)我們骨科醫(yī)生提出了更高的要求；3)骨折手術(shù)內(nèi)固定的比例較前大幅度增加，手術(shù)治療的并發(fā)癥也就隨之增多。骨不愈為較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如何選擇更好的固定器材，為翻修手術(shù)提供堅(jiān)強(qiáng)的支持，是擺在骨科醫(yī)生面前的一道難題。

老年人肱骨近端粉碎性骨折，如選擇非手術(shù)治療，固定時(shí)間長，骨不愈或肱骨頭缺血性壞死可能性大，常常遺留嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙。如選擇手術(shù)治療，由于存在骨質(zhì)疏松，常規(guī)的內(nèi)固定如克氏針、T形鋼板、三葉鋼板、非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)群茈y達(dá)到有效的固定，早期功能鍛煉極易導(dǎo)致內(nèi)固定失效，故術(shù)后常需較長時(shí)間的外固定，肱骨頭壞死率較高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較差[3]。鎖定鋼板的出現(xiàn)很好地解決了這個(gè)問題，它具有可靠的固定效果，允許術(shù)后早期開始功能恢復(fù)性訓(xùn)練，骨折愈合率高，肱骨頭壞死率低，是肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療的優(yōu)先選擇材料[4]。骨不愈患者行翻修手術(shù)，固定材料的選擇是難點(diǎn)，普通的鋼板、髓內(nèi)針、外固定支架等均存在著許多問題，選用鎖定鋼板既能起到牢固固定的作用，又能盡可能少地破壞血運(yùn)，為骨折的愈合創(chuàng)造了更好的條件。嚴(yán)重粉碎性骨折的患者，原始損傷暴力較大，骨折粉碎程度、移位程度與軟組織損傷均較重，治療不當(dāng)易引起骨不愈或嚴(yán)重功能障礙。普通鋼板對(duì)骨折端血液供應(yīng)破壞較大，髓內(nèi)釘對(duì)粉碎骨塊難以達(dá)到有效的固定，外固定支架易合并關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ斔蓜?dòng)等不良反應(yīng)，且行動(dòng)不便，影響生活質(zhì)量。運(yùn)用鎖定鋼板創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端血運(yùn)影響小，有利于骨折的愈合，螺釘與鋼板鎖定以后，具有良好的角度穩(wěn)定性，術(shù)后不需再輔助外固定，可以盡早開始肢體功能鍛煉，減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)：1)解剖形設(shè)計(jì)，無需預(yù)彎，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位。鋼板和骨骼之間留有間隙，最大程度地減少了對(duì)軟組織的刺激，減少了骨折區(qū)鋼板對(duì)血供的影響。2)自鉆／自攻型帶鎖定頭螺絲釘設(shè)計(jì)，能增強(qiáng)其切割作用，螺釘頭能鎖扣于接骨板螺紋孔，形成一體式固定鋼板，具有牢固的成角穩(wěn)定性，鎖定螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，可防止松動(dòng)、拔出，固定后可避免骨折復(fù)位的丟失，達(dá)到牢固固定的目的。3)縫合孔的設(shè)計(jì)，可以在術(shù)中進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及鋼板固定后進(jìn)行粉碎骨塊和肌腱部位的縫合固定，大大提高了操作的簡單性及復(fù)位的準(zhǔn)確性。4)可選擇性結(jié)合孔設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)中要求，可選擇使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定，術(shù)中亦可以使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。因其允許標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘進(jìn)行組合，故比普通鋼板在受到彎曲載荷時(shí)，抗拔出面積大，螺釘不易拔出[5]。5)手術(shù)切口小，減少了軟組織損傷，更符合微創(chuàng)原則。點(diǎn)式接觸解剖鋼板保護(hù)了骨質(zhì)的血供，縮短了骨折愈合時(shí)間。6)術(shù)后允許早期的功能恢復(fù)性訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能可獲得很好的改善。

要更好地使用鎖定鋼板，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，需要臨床醫(yī)師充分了解鎖定鋼板的特點(diǎn)及其操作要求，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后及時(shí)合理地嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉是治療過程中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于治療的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[4]。只有這樣，才能取得滿意的治療效果。

通過16例鎖定鋼板的臨床運(yùn)用，我們認(rèn)為：鎖定鋼板是一種全新理念的接骨板系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定方法相比，具有固定牢靠、操作簡單、微創(chuàng)、能進(jìn)行早期功能鍛煉、術(shù)后功能保存好等特點(diǎn)，對(duì)一些復(fù)雜骨折和老年病人骨質(zhì)疏松性骨折具有顯著優(yōu)勢。但是由于我們采用這種方法治療的病例數(shù)有限，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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