周勇清,鄭秋霞

(麗水市人民醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病是指患者因心臟瓣膜病曾施行手術(shù),術(shù)后一定時(shí)間瓣膜病變復(fù)發(fā);或置換的人造心臟瓣膜發(fā)生內(nèi)源性或外源性功能障礙;因特殊病變?nèi)顼L(fēng)濕性心臟瓣膜病,術(shù)后由于風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),同時(shí)引起其他瓣膜的病理改變。如需采用手術(shù)予以糾正,稱再次瓣膜手術(shù)[1]。復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病再次手術(shù)的難度大、并發(fā)癥多、死亡率高,做好圍手術(shù)期治療和護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2007年12月至2009年3月,本院心胸外科收治8例復(fù)發(fā)性中、重度心臟瓣膜病變患者,成功施行再次心臟瓣膜手術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 8例,男 5例,女 3例;年齡35～61歲;1例二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全,3例二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例、瓣膜功能衰竭1例,4例二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣再狹窄;術(shù)后2～5年再次發(fā)生瓣膜功能障礙,平均3年;心功能Ⅳ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)3例;急診手術(shù)2例,擇期手術(shù)6例。

1.2 手術(shù)類型 患者均在全身麻醉后體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù),1例行三尖瓣成形術(shù),2例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),1例行二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù),4例行二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù);體外循環(huán)時(shí)間73～330min,平均132min,升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間90～140min,平均101min,其中3例因術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩,安裝臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)線。

1.3 結(jié)果 術(shù)后2例因出血致低血容量性休克,3例有短時(shí)間的頻發(fā)室性早搏,3例出現(xiàn)腎功能衰竭,經(jīng)治療和護(hù)理均及時(shí)糾正;8例均康復(fù)出院,平均住院20 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均來(lái)自農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)條件差,缺乏疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí),對(duì)手術(shù)效果及費(fèi)用非常擔(dān)憂,患者出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒,自信心不足。護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者,做好心理疏導(dǎo),使其消除對(duì)手術(shù)的顧慮及恐懼,以最佳心態(tài)配合手術(shù)及治療。

2.1.2 心功能準(zhǔn)備 是手術(shù)成功的關(guān)鍵,心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級(jí)再行手術(shù)[2]。嚴(yán)密觀察患者肝臟大小、肢體水腫程度、腹水及尿量,注意有無(wú)胸悶、咳嗽、咳痰,指導(dǎo)患者保證充足睡眠,預(yù)防上呼吸道感染;遵醫(yī)囑予地高辛、氫氯噻嗪、安體舒通、開搏通、氯化鉀緩釋片等強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀;5例心功能Ⅳ級(jí)予氧氣吸入30min/次、2次/d,其中4例予多巴胺 3.0 μ g/(kg?min)微泵輸注、3例予米力農(nóng)0.4 μ g/(kg?min)微泵輸注?；颊咝g(shù)前心功能Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)2例。

2.1.3 其他準(zhǔn)備 患者術(shù)前3～5 d停服華法令[3];完善術(shù)前各項(xiàng)檢查;術(shù)前禁食12 h、禁水6 h,術(shù)晨嗎啡10 mg、東茛菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理 本組均入監(jiān)護(hù)病房,專人護(hù)理。2.2.1 體位安置 患者麻醉清醒、病情穩(wěn)定后取低半臥位。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

2.2.2.1 心電監(jiān)護(hù) 再次手術(shù)患者血壓波動(dòng)大、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,常伴有心律失常,甚至惡性心律失常。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率(HR)、有創(chuàng)血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)及經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)等變化,持續(xù)監(jiān)測(cè) 24～48 h。

2.2.2.2 補(bǔ)充血容量 根據(jù)HR、ABP、CVP等變化,調(diào)整輸血、輸液的量及速度,及時(shí)補(bǔ)足血容量,如患者CVP在 10cmH2O以上、HR在100次/min左右、平均動(dòng)脈壓在75mmHg、末梢溫暖、尿量充足,表明血容量已補(bǔ)足。本組2例出現(xiàn)低血容量性休克,1例回病房30min內(nèi)心包縱隔引流管引流出鮮紅色液350ml,即送手術(shù)室止血;1例術(shù)后 1 h H R 108～125次/min、收縮壓80～90mmHg、CVP 4～5cmH2O,心包縱隔引流管引流出鮮紅色液150ml,給予止血藥物、魚精蛋白、快速補(bǔ)液、調(diào)整血管活性藥物用量,嚴(yán)密觀察生命體征,保持心包縱隔引流通暢,繼續(xù)觀察1 h,引流液量220ml,HR、ABP、CVP不穩(wěn)定,立即送手術(shù)室,經(jīng)2次開胸止血后病情穩(wěn)定。

2.2.2.3 維護(hù)心臟功能 常規(guī)予微泵靜脈注射多巴胺 5～10 μ g/(kg?min)、多巴酚丁胺 5～10 μ g/(kg?min)、米力農(nóng)0.4～0.5 μ g/(kg?min),以增強(qiáng)心肌收縮力,硝酸甘油或硝普那0.5～2.0 μ g/(kg?min)微泵靜脈注射,以擴(kuò)張血管、減低心臟負(fù)荷、嚴(yán)防低心排綜合征及心律失常,綜合評(píng)估Bp、HR、CVP 、尿量、皮膚色澤、溫度及末梢循環(huán)等情況,及時(shí)調(diào)整各血管活性藥物的用量,藥物應(yīng)用時(shí)間一般3～5 d。本組經(jīng)治療24 h后循環(huán)功能基本穩(wěn)定,其中3例心功能差者短期加用腎上腺素0.02～0.20 μ g/(kg?min)微泵靜脈注射后心功能好轉(zhuǎn),3例頻發(fā)室性早搏,臨時(shí)應(yīng)用利多卡因后室性早搏消失,后予1～4 mg/min微泵維持;患者均在拔除氣管插管后6 h,予地高辛口服增加心肌收縮力,維持HR在70～110次/min,6例術(shù)后早期為竇性心律,術(shù)后1～3 d轉(zhuǎn)為房顫,2例術(shù)后為房顫心律,未發(fā)生嚴(yán)重心律失常及心功能不全。

2.2.2.4 電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 每2 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì);嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的量及速度,維持血鉀濃度4.5～5.0mmol/L、血鈉濃度 135.0～145.0mmol/L;準(zhǔn)確記錄出入量,調(diào)整補(bǔ)液的量及速度。本組未發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。

2.2.2.5 心包縱隔引流管護(hù)理 保持引流通暢,持續(xù)低負(fù)壓吸引,每1～2 h擠壓引流管;術(shù)后1～2 h內(nèi)常規(guī)監(jiān)測(cè)ACT(全血凝固時(shí)間),維持ACT＜120 s,必要時(shí)應(yīng)用魚精蛋白;嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性狀及引流液溫度,如引流液多、顏色鮮紅伴血凝塊、引流液溫?zé)?成人＞300ml/h、小兒＞4ml/(kg?h)[4],持續(xù) 3 h無(wú)減少趨勢(shì),應(yīng)用止血藥后效果不佳,及時(shí)行2次開胸止血。

2.2.3 腎功能監(jiān)護(hù) 由于患者術(shù)前長(zhǎng)期慢性低氧;術(shù)中體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷,腎組織缺血低氧,體外循環(huán)造成紅細(xì)胞破壞,大量血紅蛋白堵塞腎小管;術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定影響腎組織灌注,都易導(dǎo)致腎功能衰竭。嚴(yán)密觀察患者尿量、尿色的變化,如尿量＜1ml/(kg?h),在血容量補(bǔ)足的情況下少量應(yīng)用利尿劑,予呋塞米5～10 mg每4～6 h靜脈注射1次,維持尿量在1～2ml/(kg?h);如出現(xiàn)血紅蛋白尿、血尿等,應(yīng)加強(qiáng)利尿,積極預(yù)防腎功能衰竭。本組3例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭,尿量減少至0.4～0.6ml/(kg?h),血肌酐最高達(dá)895 μ mol/L,尿素氮最高達(dá)20.1mmol/L,予5%碳酸氫鈉堿化尿液、呋塞米1～3 mg/h微泵維持24 h,根據(jù)尿量及時(shí)調(diào)整用量,經(jīng)處理后2例腎功能改善,1例再經(jīng)血液透析,2周后腎功能逐步改善。

2.2.4 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī),期間監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率、氣道阻力;評(píng)估呼吸音,及時(shí)吸痰,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。本組平均應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間15.5 h,術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)低氧發(fā)生。

2.2.5 抗凝管理 嚴(yán)格監(jiān)控抗凝治療[5]?；颊咝g(shù)后3～4 d重新口服華法令,中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)在心臟瓣膜研討會(huì)上確認(rèn)的抗凝標(biāo)準(zhǔn)為正常凝血酶原時(shí)間的1.5倍[1],維持INR在1.5～2.0。本組患者監(jiān)測(cè)血凝分析示:PT 12.7～23.9 s,INR 1.05～1.77,控制在理想范圍,無(wú)出血傾向。

3 小 結(jié)

復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病再次手術(shù),因胸腔及心包的廣泛黏連,術(shù)中分離困難,不但延長(zhǎng)了體外循環(huán)及手術(shù)時(shí)間,而且可引起廣泛滲血,使術(shù)后并發(fā)癥及死亡率升高。因此,應(yīng)高度重視圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前做好心理護(hù)理、心功能準(zhǔn)備和其他各項(xiàng)準(zhǔn)備;術(shù)后合理安置體位,補(bǔ)充血容量,防止心臟負(fù)荷過(guò)重,加強(qiáng)重要臟器功能監(jiān)護(hù)及電解質(zhì)監(jiān)測(cè),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保持內(nèi)環(huán)境平衡,嚴(yán)格抗凝管理,是再次手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

[1]張寶仁,徐志云.心臟瓣膜外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:621.

[2]徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:91-97.

[3]周明陽(yáng),張健群,孟旭,等.三尖瓣再次手術(shù) 14例[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(2):80-81.

[4]徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:81.

[5]張寶仁,徐志云,鄒良建,等.1137例三尖瓣病變的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(3):173-174.