李荷君,陳有芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見的先天性消化道畸形,主要表現(xiàn)為出生后發(fā)生胎糞不排或排出延遲,甚至發(fā)生急性腸梗阻,需行根治術(shù)治療。腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)避免了經(jīng)腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)造成手術(shù)出血多、切口感染、腹腔污染、創(chuàng)傷大等不足,克服了經(jīng)肛門拖出結(jié)腸根治先天性巨結(jié)腸術(shù)指征的缺陷性、術(shù)后易并發(fā)小腸結(jié)腸炎的缺點(diǎn)[1]。2006年7月至 2008年10月,本院外科在腹腔鏡下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)32例,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,男21例,女11例;年齡2個月～7歲;平均體重 3.6～24.0 kg;患兒有頑固性便秘、腹脹伴嘔吐、營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn),肛門指檢、X線檢查和鋇灌腸等輔助檢查均符合先天性巨結(jié)腸診斷;合并癥:5例輕度或中度營養(yǎng)不良,3例呼吸道感染,1例小腸結(jié)腸炎;術(shù)前積極行腸道準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、改善營養(yǎng)狀況,達(dá)到最佳手術(shù)狀態(tài)。

1.2 結(jié)果 32例中,術(shù)后并發(fā)尿潴留1例、小腸結(jié)腸炎5例、肛門周圍皮膚糜爛10例,經(jīng)積極治療及護(hù)理,均治愈出院。隨訪6～24月,患兒排便基本正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 衛(wèi)生宣教 先天性巨結(jié)腸未經(jīng)治療,死亡率可高達(dá)93%,盡可能切除病變腸管是最好的治療方法[2]。護(hù)士加強(qiáng)與患兒家長的溝通,告知手術(shù)方式、治療經(jīng)過、遠(yuǎn)期療效、存在的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后輔助治療,使患兒家長提高治療信心,能配合術(shù)后護(hù)理和出院后承擔(dān)擴(kuò)肛等后續(xù)治療,為患兒手術(shù)成功提供保障。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹,而氣腹對患兒的循環(huán)和呼吸影響較大,出現(xiàn)呼吸加快、血壓明顯升高、肺順應(yīng)性下降、氣體交換減少,嚴(yán)重時可產(chǎn)生高碳酸血癥;嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善,呼吸儲備功能差,易出現(xiàn)低氧。因此,術(shù)前保持呼吸道通暢、積極治療呼吸道感染,是手術(shù)成功的重要條件。本組3例術(shù)前合并呼吸道感染,治愈2周后手術(shù)。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前7～14 d用等滲鹽水灌腸,1次/d,灌腸期間進(jìn)食半流質(zhì);術(shù)前3 d予甲硝唑1 mg/kg+等滲鹽水5ml保留灌腸,1次/d。灌腸時注意了解腸道狹窄部位,肛管必須通過狹窄段腸道;嬰兒或并發(fā)小腸結(jié)腸炎的患兒,控制灌腸液總量,用量杯接收排出液,維持灌腸出入量的平衡;灌腸動作輕柔,觀察有無血性糞質(zhì)和液體排出,防止腸穿孔;注意保暖;灌腸液必須用等滲鹽水,嚴(yán)禁用肥皂水,以防水中毒;灌腸必須達(dá)到要求,測定腸液pH值在6.8～7.4,腸道準(zhǔn)備即符合要求,不必過度灌洗,以免增加患兒痛苦[2]。

2.1.4 營養(yǎng)支持 先天性巨結(jié)腸患兒常伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良。遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持,監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)變化,及時糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂,輸液時要控制液體總量,同時補(bǔ)充累計(jì)損失量。本組5例輕中度營養(yǎng)不良患兒,通過營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)狀況明顯改善。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道護(hù)理 患兒入住外科監(jiān)護(hù)病房,呼吸機(jī)輔助呼吸,每1～2 h監(jiān)測血?dú)夥治?監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度和氣道壓力,通過調(diào)整呼吸次數(shù)保證足夠的分鐘通氣量,防止氣道壓力過高導(dǎo)致高碳酸血癥。本組患兒入住監(jiān)護(hù)病房1～3 d,停用呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房,未發(fā)生高碳酸血癥。

2.2.2 胃腸道護(hù)理 術(shù)后患兒禁食、胃腸減壓3～5 d,固定肛管排氣、排便7 d。密切觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀,早期發(fā)現(xiàn)腸梗阻;注意胃腸減壓引流液量、色、性質(zhì)的變化;觀察肛管固定是否妥當(dāng)和排便情況;停止胃腸減壓次日試喂流質(zhì),流質(zhì)喂養(yǎng)1～2 d,期間無嘔吐、腹脹,過渡到半流質(zhì)、幼兒飲食。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)糞石積蓄,術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛管排便減少,腹部B超檢查顯示腸管積氣,提示不全腸梗阻,遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食、胃腸減壓,每日用溫等滲鹽水100ml清潔灌腸,然后灌入1∶3石蠟油與3%雙氧水混合液20ml以軟化大便,利用雙氧水產(chǎn)生氧氣,修復(fù)糞石對腸黏膜壓迫造成的損傷,1～2 h后大便軟化再用等滲鹽水100ml清潔灌腸,最后用甲硝唑0.1 mg/kg稀釋保留灌腸,以抑制炎癥反應(yīng),灌腸時壓力宜低,可用鼻導(dǎo)管代替肛管從固定的肛管中插入,動作輕柔,以防吻合口裂開[3],本例患兒經(jīng)上述處理5 d,腹軟,排氣排便漸正常;1例術(shù)后第6天出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀,無發(fā)熱、嘔吐、咳嗽,考慮腸道吻合口水腫,予禁食、胃腸減壓,并囑多翻身、少平臥,以減少腸道內(nèi)積液滯留吻合口部引起感染,甚至吻合口瘺[4],經(jīng)上述處理2 d,患兒腹脹減輕,排氣排便通暢。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 尿潴留 尿潴留的發(fā)生可能由于術(shù)中膀胱肌肉、神經(jīng)受擠壓,引起膀胱平滑肌收縮乏力或尿道括約肌痙攣所致。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿3～5 d,評估尿液的量、色和性狀變化,導(dǎo)尿管拔除后觀察患兒能否自行排尿;注重家長主訴的同時,全面仔細(xì)體檢,及早發(fā)現(xiàn)尿潴留。本組1例拔除導(dǎo)尿管后發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不止、胃納差、尿量減少,疑為補(bǔ)液不足,予增加補(bǔ)液量,但癥狀反而加重,經(jīng)仔細(xì)體檢及行 B超檢查,考慮尿潴留,再次留置導(dǎo)尿,定時夾管訓(xùn)練膀胱功能,3 d后拔除導(dǎo)尿管,患兒能自行排尿。

2.2.3.2 小腸結(jié)腸炎 是先天性巨結(jié)腸術(shù)前、術(shù)后常見的并發(fā)癥,尤以術(shù)后小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重。術(shù)后遠(yuǎn)段腸狹窄是發(fā)生小腸結(jié)腸炎的基礎(chǔ),腸吻合口狹窄使腸內(nèi)容物堆積、滯留而誘發(fā)細(xì)菌感染,特別是厭氧菌的感染[5],表現(xiàn)大便次數(shù)增加、稀水狀、奇臭,嚴(yán)重時發(fā)熱、腹脹,不及時處理可致脫水、酸中毒而死亡。積極治療術(shù)前小腸結(jié)腸炎,恢復(fù)后再手術(shù),建議間隔6月以上;正規(guī)有效的擴(kuò)肛是手術(shù)治療的延續(xù),囑家長堅(jiān)持6月～1年,擴(kuò)肛一般在術(shù)后1～2周進(jìn)行,擴(kuò)肛器由細(xì)到粗,潤滑后輕輕插入肛門,通過吻合口部停留5～10min,擴(kuò)肛由每天1次漸過渡到隔周1次,同時定期門診隨訪。本組5例出院后1～3月,出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎,可能由于家長未對患兒進(jìn)行有效擴(kuò)肛所致,經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡,清潔灌腸和滅滴靈保留灌腸1次/d,住院7～14 d,治愈出院。

2.2.3.3 肛門周圍皮膚糜爛 由于術(shù)后早期腸道功能未恢復(fù),排便協(xié)調(diào)性較差,可能會出現(xiàn)不同程度排便異常,次數(shù)多,為稀水便,刺激肛周皮膚,使局部皮膚發(fā)紅、糜爛,甚至破潰。暴露臀部,保持局部干燥;排便后溫水清洗肛周皮膚,PVP-I消毒肛管固定處,防止感染;皮膚糜爛時涂呋鋅油或鞣酸軟膏,促進(jìn)愈合;按醫(yī)囑口服思密達(dá),減少排便次數(shù);必要時清潔灌腸,減少腸道內(nèi)積糞,恢復(fù)腸道功能。本組10例術(shù)后出現(xiàn)肛門周圍皮膚糜爛,經(jīng)治療和護(hù)理,5～8 d后皮膚糜爛得到控制。

3 小 結(jié)

腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)是一種安全有效的方法。術(shù)前對患兒家長做好衛(wèi)生宣教,進(jìn)行呼吸道和腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ);術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、胃腸道護(hù)理和并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,指導(dǎo)家長正確有效地?cái)U(kuò)肛,是提高手術(shù)成功率的保證。

[1]董亮,崔華雷,王曉曄,等.腹腔鏡輔助根治先天性巨結(jié)腸癥[J].臨床小兒外科雜志,2005,4(1):1-2.

[2]張琳琪,邱曉虹.用酸堿度值測定小兒清潔灌腸后的腸道清潔度[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(1):43-44.

[3]張潔,張琴,袁維華.小兒糞石的消除方法及效果[J].河南外科學(xué)雜志,2004,10(1):73.

[4]李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:797-826.

[5]鄭曙,張臣巍.腹腔鏡巨結(jié)腸改良 Swenson根治術(shù)并發(fā)癥防治[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(9):1507-1508.