孔芳芳,全仁夫,李 偉

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院,浙江杭州 311201)

隨著微創(chuàng)理念的普及和推廣,脊柱手術(shù)單一節(jié)段的固定成為臨床首選。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比較,利用5 cm小切口、保留傷椎下位椎體和下位椎間盤、行單一節(jié)段固定的前路短節(jié)段內(nèi)固定方法,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間,減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量,融合節(jié)段少,減少或延緩了鄰椎的發(fā)病率,有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),有利于手術(shù)后早期下地活動(dòng)[1]。2006年3月至2008年3月,本院脊柱外科對(duì)25例胸腰椎骨折患者實(shí)施前路短節(jié)段內(nèi)固定治療,療效較好,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男22例,女3例;年齡20～55歲,平均年齡32.5歲;病程3 h～6 d,平均2.1 d;致傷原因:高處墜落傷17例,車禍傷6例,重物砸擊傷2例;受傷部位:T126例,L110例, L26例,L33例;合并肋骨骨折5例、股骨干骨折2例、脛腓骨骨折1例。T LICS評(píng)分[1]6～10分;神經(jīng)功能按改良Frankel分級(jí)[2]評(píng)定:A級(jí)4例,B級(jí)12例,C級(jí)5例,D級(jí)4例。CT或MRI掃描顯示椎體呈爆裂樣改變,高度嚴(yán)重丟失,未超過椎體的75%,通過CT薄層掃描(2.5 mm),傷椎下位針道存在,后移骨折塊或椎間盤組織均為上位,占50%～80%的椎管面積。

1.2 結(jié)果 25例住院10～23 d,平均15 d,無呼吸、泌尿系統(tǒng)等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～18月,平均10.8月,隨訪結(jié)果:X線及CT檢查示胸腰椎生理弧度基本恢復(fù)正常,椎管內(nèi)減壓徹底、充分,術(shù)后3月植骨塊骨性融合,神經(jīng)功能有1～3級(jí)改善,其中4例A級(jí)恢復(fù)至C級(jí)、8例B級(jí)和4例C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)、4例B級(jí)和1例C級(jí)及4例D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為青壯年,是家庭中的重要角色,突發(fā)災(zāi)難帶來原有角色功能障礙;脊柱損傷引起神經(jīng)功能損害,使患者對(duì)病情預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常擔(dān)心,普遍存在緊張、焦慮、恐慌不安的心理,影響患者的食欲和睡眠。針對(duì)患者心理狀態(tài),責(zé)任護(hù)士安慰患者,耐心解釋手術(shù)的必要性,讓患者了解手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱的正常解剖序列、對(duì)脊髓進(jìn)行有效減壓及對(duì)脊柱進(jìn)行可靠的融合與穩(wěn)定[3],是神經(jīng)恢復(fù)的必備條件,從而使患者消除顧慮,增加對(duì)手術(shù)的信心。

2.1.2 訓(xùn)練指導(dǎo)

2.1.2.1 呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽及增加肺活量訓(xùn)練,以利術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉,促使肺復(fù)張,減少相關(guān)并發(fā)癥[4]。深呼吸及咳嗽訓(xùn)練:囑患者深吸一口氣,屏住10 s,然后緩慢呼出,呼出的時(shí)間越長(zhǎng)越好,以達(dá)到最大通氣量,咳嗽時(shí)雙手按住胸部,從肺的深處咳出,術(shù)前3 d開始訓(xùn)練,每天3次,每次深呼吸20下;增加肺活量訓(xùn)練:準(zhǔn)備5～10只不同顏色的氣球,先深吸氣,然后含住氣球,盡力把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi),直到吹不出氣體為止,反復(fù)進(jìn)行。

2.1.2.2 喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練 為了便于術(shù)后患者能正確理解醫(yī)務(wù)人員的指令,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無脊髓損傷,及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,術(shù)前1 d,訓(xùn)練患者按指令行雙足腳趾的屈伸運(yùn)動(dòng),要求能正確熟練地執(zhí)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 床邊心電監(jiān)護(hù)48～72 h,特別注意氧飽和度的變化,使氧飽和度維持在94%以上,直至拔除胸腔引流管;嚴(yán)密觀察創(chuàng)口敷料滲血情況及記錄尿量,評(píng)估出入量是否平衡;加強(qiáng)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)觀察,注意原有感覺、運(yùn)動(dòng)缺損區(qū)是否減少,每1～2 h記錄1次,如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)受限、麻木加重、感覺及運(yùn)動(dòng)缺損,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例術(shù)后1 h出現(xiàn)心率加快、血壓下降等休克早期癥狀,遵醫(yī)囑予擴(kuò)容、抗休克治療后心率、血壓恢復(fù)正常范圍。

2.2.2 引流管護(hù)理 觀察引流管是否通暢,每30～60 min擠壓引流管1次;注意引流液的性質(zhì)、量、顏色,如引流量＞100 ml/h、呈血性,持續(xù)3 h,提示有活動(dòng)性出血的可能,如術(shù)后2 h內(nèi)引出淡紅色液體在200 ml左右,并且伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,要考慮腦脊液漏,立即停止負(fù)壓引流,報(bào)告醫(yī)生處理;X線胸部檢查提示無氣胸且引流量＜50 ml/d時(shí),可夾閉胸腔引流管,夾管24 h內(nèi)患者如無胸悶、呼吸困難及創(chuàng)口漏氣、滲血、皮下氣腫等癥狀可拔管[5]。本組16例行胸腔閉式引流,引流通暢,無異常發(fā)現(xiàn),均于1周內(nèi)拔管。

2.2.3 胃腸道護(hù)理 及時(shí)評(píng)估腹部情況,如有腹脹,可避開創(chuàng)口行局部熱敷和腹部按摩,指導(dǎo)患者腹式呼吸;于術(shù)后6 h開始每2～3 h聽診1次腸鳴音,腸鳴音恢復(fù)后,囑患者進(jìn)食少量流質(zhì),但需避免進(jìn)牛奶、甜制品等產(chǎn)氣食物,待肛門排氣后可增加進(jìn)食量,少量多餐,逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食,每日用溫水沖服蜂蜜,有助于保持大便通暢。本組患者均于術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣并進(jìn)食;4例術(shù)后便秘,予增加腹部按摩次數(shù)、沖服蕃瀉葉后便秘解除。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.4.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 胸腔積液、胸膜黏連、肺不張、肺部感染是術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。全麻完全蘇醒后,安置患者舒適體位,可抬高床頭15～30°,指導(dǎo)患者每2 h做深呼吸、吹氣球,進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、胸部體療;囑患者行有效咳嗽,咳嗽時(shí)護(hù)士用手隨患者呼吸按壓其兩側(cè)胸廓,以減輕胸壁震動(dòng)致創(chuàng)口疼痛;術(shù)后 3 d內(nèi)給予霧化吸入, 2次/d。本組未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.4.2 尿路感染 脊椎骨折引起神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱功能受損,需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管,加上長(zhǎng)時(shí)間臥床及飲水量減少,易引發(fā)尿路感染。每日會(huì)陰清洗和消毒尿道口2次;鼓勵(lì)患者多飲水,每日約3 000 ml,以增加尿量,達(dá)到自行沖洗尿道作用;留置導(dǎo)尿者早期訓(xùn)練膀胱功能,每2 h開放導(dǎo)尿管1次,有助于建立反射性膀胱,并防止膀胱攣縮。本組未出現(xiàn)尿路感染。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo) 無肢體癱瘓患者,術(shù)后3～5 d開始行直腿抬高、股四頭肌收縮、雙下肢屈伸鍛煉,防止神經(jīng)根粘連、下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬;術(shù)后12～14 d拆線,拆線后2～3 d行腰背肌鍛煉,如挺腹、五點(diǎn)支撐,帶腰圍或支具下地站立和行走。有肢體癱瘓患者,保持肢體關(guān)節(jié)于功能位,術(shù)后6 h開始主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)每天3～4次,每次30 min;術(shù)后1周鼓勵(lì)患者帶腰圍或支具行端坐練習(xí),拆線2～3 d后坐輪椅戶外活動(dòng),給予穴位按壓、肌力鍛煉,以促進(jìn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[6]。告知患者鍛煉要循序漸進(jìn),鍛煉強(qiáng)度以不引起疼痛和不適為度,3～6月內(nèi)仍需帶腰圍或支具進(jìn)行活動(dòng),禁彎腰,避免過屈、扭腰等有可能致內(nèi)固定松動(dòng)的活動(dòng);出院后2周、1月、3月、6月、12月復(fù)查,如有不適及時(shí)復(fù)查。

3 小 結(jié)

前路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折,增加了術(shù)后固定和融合的穩(wěn)定性。術(shù)前對(duì)患者做好心理護(hù)理和呼吸、喚醒等訓(xùn)練指導(dǎo);術(shù)后密切病情觀察,加強(qiáng)引流管護(hù)理、胃腸道護(hù)理,重視并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,給予循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo),以利于患者康復(fù)。

[1]Chreiber U,Bence T,Grupp T,et al.Is a single anterolateral screw-plate fixation sufficient for the treatment of spinal fractures in the thoracolumbar juction?A Biomechanical in vitro investigation[J].Eur-Spine J,2005,14:197-204.

[2]Brower BD,王學(xué)謙,婁思權(quán).創(chuàng)傷骨科學(xué)(上卷)[M].第3版.天津:天津科技翻譯出版公司,2007:678.

[3]鄧幼文,呂國(guó)華,王冰.陳舊性胸腰椎骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2005,15(5):271-274.

[4]邵劍,張馨,黃璜,等.術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)胸心外科手術(shù)患者肺功能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(6):401.

[5]劉海靜,汪四花.19例陳舊性胸腰椎骨折行前路手術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(3):187-188.

[6]寧寧.骨科康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:47.