謝韻琴

(象山縣第一人民醫(yī)院,浙江象山 315700)

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)起病急、進展快,以往多行急診手術(shù),死亡率高。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)下放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)行膽道減壓,具有創(chuàng)傷小、安全性高及療效快等優(yōu)勢,能迅速改善ACST患者狀況,為進一步手術(shù)治療創(chuàng)造了條件[1]。2005年1月至2008年12月,本院內(nèi)鏡中心行ENBD治療ACST 56例,療效較好,現(xiàn)將護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例,男35例,女21例;年齡57～85歲,平均年齡71歲;均符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石阻塞46例、惡性膽道梗阻6例、良性狹窄4例,合并膽源性胰腺炎8例。20例患者有膽道手術(shù)史。56例患者均有發(fā)熱、黃疸、右上腹疼痛,7例收縮壓＜70 mmHg,5例有精神癥狀,表現(xiàn)為煩躁或表情淡漠、意識模糊;腹部B超示膽總管直徑1.5～2.0 cm;實驗室檢查:20例白細胞＞20×109/L,8例血小板＜100×109/L,凝血酶原時間延長8例,膽紅素＞200 μ mol/L8例;經(jīng)禁食、補液、抗感染等治療后急診行ENBD治療。

1.2 結(jié)果 1例因術(shù)中呼吸衰竭而終止操作,搶救后轉(zhuǎn)ICU治療;55例成功放置ENBD。

2 護理配合

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 ENBD操作過程多數(shù)在患者清醒狀態(tài)下進行,患者會產(chǎn)生恐懼心理。使患者了解檢查和治療的必要性,保持良好的心理狀態(tài),是決定操作能否順利進行的前提[3]。治療前內(nèi)鏡室護士向患者詳細說明ENBD的特點、診治過程、可能出現(xiàn)的不適,告知患者術(shù)中配合醫(yī)護人員的方法,以消除患者對ENBD的恐懼感,更快、更好地完成檢查和治療。

2.1.2 儀器及器械準(zhǔn)備 備電子十二指腸鏡及相應(yīng)配套圖像處理系統(tǒng),黃斑馬超滑導(dǎo)絲,造影導(dǎo)管,聰明刀,取石籃,7Fr鼻膽管,各種規(guī)格的膽管擴張?zhí)綏l,所有配件嚴格消毒滅菌。

2.1.3 患者治療前用藥 治療前5 min口服利多卡因膠漿10 ml;治療前5 min肌內(nèi)注射丁溴莨菪堿20 mg、安定5～10 mg、哌替啶50 mg。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 右前臂開通靜脈通路;協(xié)助患者除去金屬配飾及影響攝片的衣著,解開衣領(lǐng)、褲帶,取下活動義齒;根據(jù)治療需要安置患者俯臥位或左側(cè)臥位;給予心電監(jiān)護,吸氧4～6 L/min。

2.2 治療中配合

2.2.1 ENBD操作配合 口服利多卡因膠漿后,在X機下,醫(yī)生經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭;將造影導(dǎo)管遞給醫(yī)生時,可用食指輕輕彎曲頭端,使之保持一定彎曲度,送出導(dǎo)管前端后,用等滲鹽水或稀釋好的造影劑將管腔充滿,醫(yī)生將造影導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡插入十二指腸乳頭到所需膽管時,抽出膿性膽汁送培養(yǎng),盡可能抽盡膽汁,再在X線監(jiān)視下推注造影劑,了解病變部位。留置鼻膽管時,配合醫(yī)生經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲到達所需位置,退出造影導(dǎo)管時務(wù)必保持導(dǎo)絲不移動;檢查鼻膽管包裝的完整性及有效期,用等滲鹽水沖洗,護士配合醫(yī)生持鼻膽管經(jīng)導(dǎo)絲插入到所需位置,退出導(dǎo)絲時護士左手持鼻膽管向內(nèi)送、右手將導(dǎo)絲外拉,保證鼻膽管位置正確;等滲鹽水潤滑鼻腔及鼻導(dǎo)管,從鼻腔插入鼻導(dǎo)管,將導(dǎo)絲打成直徑4 cm圈,經(jīng)口置入咽喉部引出鼻導(dǎo)管,鼻導(dǎo)管與鼻膽管連接后,將鼻膽管經(jīng)鼻腔引出;固定鼻膽管在患者一側(cè)臉頰上。

2.2.2 病情觀察 觀察患者意識、氧飽和度、血壓、脈搏。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生,配合醫(yī)生相應(yīng)處理。本組4例患者出現(xiàn)輕度低氧血癥,氧飽和度85%,經(jīng)及時調(diào)整吸氧濃度得到改善;1例患者出現(xiàn)意識淡漠、全身皮膚濕冷、呼吸急促,氧飽和度75%,血壓80/60 mmHg,脈搏130次/min,經(jīng)輸液、吸氧等對癥治療,5 min后出現(xiàn)面色紫紺、點頭樣呼吸,氧飽和度下降至60%,立即停止ERCP操作,急送急診科搶救治療轉(zhuǎn)ICU。

2.3 治療后處置 鼻膽管置管成功后,在醫(yī)生指導(dǎo)下用0.5%甲硝唑等滲鹽水100 ml經(jīng)鼻膽管沖洗膽管,以預(yù)防沉淀物堵塞鼻膽管,控制膽道感染。沖洗時嚴格無菌操作,嚴密觀察不良反應(yīng),壓力不可過大,速度不宜過快,以沖洗時通暢無阻力為宜[4]?；颊卟∏槠椒€(wěn)后護送回病房。嚴格執(zhí)行內(nèi)鏡的清洗及消毒操作規(guī)范,做好內(nèi)鏡的保養(yǎng)工作;整理操作配件進行清洗和滅菌處理,一次性附件毀形后置2 000 mg/L含氯消毒液中浸泡 30 min后棄去;做好操作室清潔及消毒工作。

3 小 結(jié)

經(jīng)十二指腸鏡行ENBD治療ACST,解決了以往需要外科開腹手術(shù)才能解決的問題。治療前備齊用物,做好患者的心理護理,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物,安置患者舒適體位;治療中熟悉操作步驟,及時準(zhǔn)確傳遞器械,與醫(yī)生默契配合,密切觀察患者的生命體征;治療后正確沖洗膽管,以提高治療效果。

[1]黃有能,孫桂華,孫大勇,等.內(nèi)鏡治療急性重癥膽管炎52例體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(2):284.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京,人民衛(wèi)生出版社, 2003:581.

[3]王萍,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2009:206.

[4]林玉蘭.鼻膽管引流術(shù)的護理[J].護理與康復(fù),2007,6(7): 470.