陸 進 王靈犀 周廣政 查慶桂

江蘇省興化市中醫(yī)院血液科， 江蘇 興化 225700

粒細(xì)胞肉瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陸 進 王靈犀 周廣政 查慶桂

江蘇省興化市中醫(yī)院血液科， 江蘇 興化 225700

目的 提高對粒細(xì)胞肉瘤（GS）的臨床特征、診斷與治療的認(rèn)識。 方法 報告1例GS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 本例免疫組化檢查:MPO、溶菌酶、CD68均陽性，CD34少量陽性，CD20、CD30、CD3均陰性，為白血病性GS，發(fā)生于慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性期，傾向于分化型。 結(jié)論 GS易誤診為淋巴瘤，診斷主要依靠免疫組化，MPO、溶菌酶、CD68對診斷GS最有意義。非白血病性GS應(yīng)用手術(shù)切除／局部放療+聯(lián)合化療+造血干細(xì)胞移植（HSCT）治療；白血病性GS應(yīng)及早行HSCT，繼發(fā)于CML者，以甲磺酸伊馬替尼和異基因HSCT為首選。

粒細(xì)胞肉瘤；臨床特征；診斷；治療

粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma，GS)是一種罕見的由未成熟髓系細(xì)胞在髓外組織浸潤而形成的實體瘤。現(xiàn)將1例發(fā)生于慢性粒細(xì)胞白血?。–M L）慢性期的GS報告如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例報告

患者，男，45歲，因CM L6年余，右上臂疼痛半月，加重伴活動障礙2小時于2009年7月27日就診。于2003年5月診斷為CM L，查Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因陽性，予羥基脲、阿糖胞苷及α-2b干擾素治療，多次復(fù)查骨髓，一直處于慢性期，但未達(dá)血液學(xué)緩解。2009年7月12日始感右上臂疼痛，自服布洛芬緩釋片后疼痛未減輕，7月25日在院外診所作推拿時右上臂疼痛突然加劇，且伴活動障礙。本院X線檢查：右側(cè)肱骨近端呈蟲蝕樣破壞，骨皮質(zhì)受侵犯，其內(nèi)可見骨折線，提示右側(cè)肱骨干近端骨腫瘤伴有病理性骨折。后在上海閘北區(qū)中心醫(yī)院血液腫瘤科查外周血及骨髓示：CML慢性期，染色體：46,XY,Ph，BCR-ABL融合基因陽性。于8月17日轉(zhuǎn)上海長征醫(yī)院骨科，于8月25日在全麻下行右側(cè)肱骨干病理性骨折切開、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予抗炎、止痛、補液等治療。右肱骨病變處病理報告：免疫組化： MPO、溶菌酶、CD68、Ki-67均陽性，CD34少量陽性，CD20、CD30、CD3均陰性，提示：粒細(xì)胞肉瘤，傾向于分化型。于9月8日開始口服甲磺酸伊馬替尼 400mg/日，10天后外周血中、晚幼粒及嗜酸粒、嗜堿粒明顯減少，右上臂疼痛減輕。9月22日血常規(guī)：HGB 98g/L,WBC5.5×109/L,PLT247×109/L，N0.71，L0.18，M 0.10，E0.01。骨髓尚未復(fù)查?，F(xiàn)仍在觀察中。

2 討 論

GS由未成熟髓系細(xì)胞構(gòu)成，是一種發(fā)生于骨或髓外，局部大量浸潤的罕見的實質(zhì)性腫瘤。由于該腫瘤細(xì)胞存在過氧化物酶(M PO)，使瘤體切面呈綠色，1 8 5 3年K in g稱其為“綠色瘤”(Chloroma)。1893年Dock首先注意到它與急性白血病的關(guān)系，于1904 年與Warthing一起進一步確定了這種關(guān)系。瘤體切面顏色隨腫瘤組織所含M PO的多少而異，實際上多數(shù)并無此顏色變化，但本質(zhì)并無差別，故1966年Rappaport將其統(tǒng)一命名為GS。由于構(gòu)成該瘤的瘤細(xì)胞除粒細(xì)胞系外，還包括單核、巨核和紅系細(xì)胞，其髓外破壞、浸潤可無明顯腫塊，故近年又稱髓樣細(xì)胞肉瘤(myeloid sarcoma)。1988年Davery提出了髓外髓細(xì)胞腫瘤(extramedullary myeloid cell tumor，EMCT)的概念，其中包括非白血病性GS (孤立性或原發(fā)性GS)和白血病性GS (白血病髓外浸潤GS)。后者發(fā)生于3.1%-9.1%的急性髓系白血?。ˋM L），其他類型的白血病罕見［1]。其發(fā)病年齡分布較廣，兒童和青年較為多見，無明顯性別差異。

在非白血病患者中,GS可以是AM L的先兆，極少數(shù)病例可不轉(zhuǎn)化為白血??；在白血病患者中，GS可發(fā)生于未緩解的AM L病程中，也可以是緩解期AM L復(fù)發(fā)、慢性期CM L發(fā)生急變、骨髓增生異常綜合征(MDS)向AM L轉(zhuǎn)變的先兆或髓外浸潤的表現(xiàn)；另外GS也可見于原發(fā)性血小板增多癥、特發(fā)性骨髓纖維化、嗜酸細(xì)胞增多癥等慢性骨髓增生性腫瘤患者。腫瘤的原發(fā)部位分布較廣，變異很大，常累及骨、骨膜、軟組織、皮膚和淋巴結(jié)，好發(fā)于眼眶、副鼻竇、胸壁、乳房、縱隔、胃腸道、唾液腺、心包、子宮、膀胱和脊髓膜外區(qū)等處。近年來國外有發(fā)生于肺、胸膜和睪丸的非白血病性GS以及發(fā)生于橋小腦角的白血病性GS的文獻(xiàn)報道［2、3、4]。本例為白血病性GS，以侵犯右側(cè)脛骨，出現(xiàn)該部位的疼痛和病理性骨折為首發(fā)表現(xiàn)，而骨髓仍處于CM L慢性期，實屬罕見。

GS的組織學(xué)形態(tài)多種多樣，取決于髓細(xì)胞分化成熟的整體水平，可分為3型［5]：主要由原始細(xì)胞構(gòu)成的母細(xì)胞型，由原始和早幼粒細(xì)胞構(gòu)成的未成熟型和由早幼至晚幼較成熟階段粒系細(xì)胞構(gòu)成的分化型。在常規(guī)石蠟切片中，如果有大量嗜酸粒細(xì)胞、不成熟的單核細(xì)胞及胞漿內(nèi)嗜酸顆粒的出現(xiàn)，可以提示GS的診斷。如果缺乏嗜酸粒細(xì)胞及髓系分化的線索，表現(xiàn)為不成熟或原始髓細(xì)胞的特點：核圓形、卵圓形或核裂樣細(xì)胞，染色質(zhì)細(xì)，可見核仁，而容易誤認(rèn)為彌漫性大B細(xì)胞或T細(xì)胞淋巴瘤、Bu rkitt淋巴瘤或淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤。近年來免疫組化技術(shù)的應(yīng)用，提高了GS診斷的準(zhǔn)確性。M PO、溶菌酶及其相關(guān)抗原CD68陽性對診斷GS最有意義［6]。MPO廣泛表達(dá)于髓系細(xì)胞，被認(rèn)為是識別GS最有幫助的標(biāo)志物；溶菌酶及其相關(guān)抗原CD 68是單核-巨噬細(xì)胞系列的重要標(biāo)志，可表達(dá)于幼稚的髓系細(xì)胞，是髓系細(xì)胞較敏感的標(biāo)志物。國內(nèi)文獻(xiàn)［7]分析了77例GS病理切片的免疫組化的情況，MPO、溶菌酶、CD68陽性率分別為95.9%、95.5% 、95.2% 。GS一般不表達(dá)B系、T系淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原如CD20、CD30、CD 3等。此外，若CD34 陽性，則提示腫瘤起源早，惡性度高。上述免疫組化有助于GS與淋巴瘤相鑒別。本例免疫組化MPO、溶菌酶、CD68均陽性，CD20、CD30、CD3均陰性，確診為GS，傾向于分化型。

非白血病性GS在出現(xiàn)白血病癥狀前如果不予治療幾乎都會進展為AM L；如果采用與治療AM L相同方案來治療GS，患者將會獲得較長的生存期，并會延緩白血病的發(fā)生。盡管非白血病性GS對局部放療很有效，但是多數(shù)臨床小組仍認(rèn)為非白血病性GS需采用手術(shù)切除／局部放療+聯(lián)合化療+造血干細(xì)胞移植（HSCT）的全身性綜合治療，單純局部治療是不夠的。國外已有異基因HSCT成功治療非白血病性GS的報道［8]。對于白血病性GS，建議在化療取得緩解后，也應(yīng)及早行異基因HSCT。另外針對CD33抗原的單克隆抗體Mylotary有望成為新的有效藥物。有關(guān)繼發(fā)于CM L的GS，目前尚無有效治療的報道，我們認(rèn)為：CM L盡管病程緩慢，但仍屬于高度惡性，甲磺酸伊馬替尼和異基因HSCT仍為首選，應(yīng)用一般化療和干擾素治療效果差。

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2009-10-08