周發(fā)友 李炯明

1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 安徽 蕪湖 241000 2.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)微通道臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

周發(fā)友1李炯明2

1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 安徽 蕪湖 241000 2.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科

微通道；上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)病，近10年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科器械的完備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積，微通道經(jīng)皮腎鏡取石（Mini-invasive percutaneous nephrolithotomymPNL）已成為現(xiàn)代治療上尿路結(jié)石的主要方式之一。如何準(zhǔn)確、有效、安全地建立通道是成功實(shí)施 mPNL的關(guān)鍵。對(duì)于部分復(fù)雜性上尿路結(jié)石，如腎上盞結(jié)石、高位腎結(jié)石、完全鹿角型結(jié)石等，12肋下通道難以達(dá)到滿意的結(jié)石清除率，11肋間及10肋間通道可以顯著提高結(jié)石清除率。由于胸部解剖關(guān)系，如何提高手術(shù)成功率、減少11肋間及10肋間通道可能產(chǎn)生胸膜、肺損傷等并發(fā)癥一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的焦點(diǎn)，本文就相關(guān)研究做一綜述。

1 經(jīng)皮腎鏡的發(fā)展

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是一種通過“經(jīng)皮腎通道”對(duì)腎臟及輸尿管上段病變進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)[1]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的雛形出現(xiàn)于20世紀(jì)40年代，1976年Fernstrom和 johhanson報(bào)告了經(jīng)皮腎鏡取石的經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上人們進(jìn)行很多改進(jìn)。1997年Jackman使用“mini—per”技術(shù)作為經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的拓展。在國內(nèi)，自1992年90年代吳開俊、李遜等提出經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)概念后，使用14-16F的輸尿管鏡代替24-36的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，1998年提出有中國特點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的兩個(gè)重要并發(fā)癥出血和損傷出現(xiàn)的發(fā)生率大為降低，近10年來，經(jīng)過不斷的完善和改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已成為了治療上尿路結(jié)石的主要手段之一[2]。

2 mPNL通道的選擇

F12-F20通道定義為微通道，F(xiàn)24-F36通道定義為標(biāo)準(zhǔn)通道，mPNL比標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石（percutaneous nephrolithotomy PNL）創(chuàng)傷小、出血少，并發(fā)癥低，適應(yīng)癥廣，常規(guī)能一期完成，縮短了住院時(shí)間[3]。

了解肺及胸膜腔下界的解剖及體表投影，有助我們?cè)谶x擇穿刺點(diǎn)及路徑時(shí)，特別是在肋上穿刺時(shí)，避開肺和胸膜，從而減少氣胸和胸腔積液的發(fā)生。兩肺下緣的體表投影相同，在鎖骨中線處與第6肋相交，腋中線處與第8肋相交，肩胛線處與第10肋相交，再向內(nèi)至第11胸椎棘突外側(cè)約2cm處折轉(zhuǎn)向上移形與后緣。小兒肺下緣的位置比成人約高1個(gè)肋骨面。胸膜下界是肋胸膜與膈胸膜的反折線，在腋中線處與第10肋相交，但相交在第10肋以上者兩側(cè)均為50%以上，下界后端，在肩胛線與第11肋相交，最后止于第12胸椎棘突高度[4]。因此，在第12肋緣上或第12肋緣下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺是安全的，多不會(huì)產(chǎn)生氣胸，但有潛在風(fēng)險(xiǎn)。所以目前一致認(rèn)為[4-9]：m PCN手術(shù)時(shí)，穿刺通道的設(shè)計(jì)應(yīng)以取凈結(jié)石、最少的并發(fā)癥為目的，目標(biāo)腎盞的選擇結(jié)合術(shù)前KUB+IVP及CT片等影像學(xué)檢查，明確結(jié)石的位置和腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)而具體制定。選擇12肋緣下或l1肋間與近腋后線和肩胛線之間，髂棘以上的廣泛區(qū)域，通過腎后外側(cè)“無血管區(qū)”經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎集合系統(tǒng)建立工作通道，可有效避免直接刺入腎盂損傷腎門血管及穿刺入路偏中時(shí)損傷腎動(dòng)脈分支以及胸膜、肺等可能。腎中上盞的通道，穿刺點(diǎn)多選擇在11肋間外側(cè)，也可在10肋間或12肋下。腎中盞穿刺方向通常近乎垂直于身體的縱軸（脊柱），朝向腎盂、腎盞，與水平成30°-60°進(jìn)針，從中盞后排腎盞入路，利于將輸尿管鏡向腎上盞和下盞及輸尿管方向擺動(dòng)。腎下盞通道的穿刺點(diǎn)一般選擇在12肋下。因此，根據(jù)結(jié)石位置、大小及分布情況，有否流出道梗阻等，在術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺通道方案是重要的。mPNL手術(shù)的關(guān)鍵是如何針對(duì)不同個(gè)體，設(shè)計(jì)、建立好安全有效的經(jīng)皮腎通道，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，這是mPNL順利完成的關(guān)鍵[4]，是提高結(jié)石取凈率、減少并發(fā)癥的重要前提。

mPNL首選12肋下穿刺是為了避免一些并發(fā)癥[10]，如胸腔積液、氣胸或肺、肝、脾的撕裂傷，胸膜在腋中線與第10肋相交并轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)終于12肋肋頸的下方，右側(cè)略高，而肺在腋中線與第8肋相交，在脊柱終于第10胸椎棘突平面[11]。雖然在腋后線附近經(jīng)10肋間穿刺腎臟建立經(jīng)皮腎通道有不易損傷肺臟的解剖依據(jù)[12]，但是仍有文獻(xiàn)報(bào)道肺臟和胸膜腔損傷。

Lallas等[13]發(fā)現(xiàn)11-12肋間穿刺有2.3%(2/87)并發(fā)腎胸腔瘺，10-11肋間穿刺有6.3%(2/32)并發(fā)腎胸腔瘺，總的胸膜損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.87%(4/462例)，如單純統(tǒng)計(jì)肋上穿刺病例，則胸膜損傷并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%(4/120例)，可見，過高的穿刺入路帶來胸膜損傷的幾率增加[14]。Hopper等用CT掃描在患者最大吸氣和呼氣時(shí)進(jìn)行矢狀面重建[15]，發(fā)現(xiàn)呼氣末進(jìn)行肋間穿刺，右側(cè)胸膜和肺損傷的發(fā)生率分別是86%和29%。左側(cè)胸膜和肺損傷的發(fā)生率分別是79%和14%，認(rèn)為應(yīng)避免第10肋下穿刺。部分報(bào)道采用第10肋下穿刺通道取石，但認(rèn)為應(yīng)在沒有其他選擇時(shí)使用[16]。曾國華[17]、Ahmed[18]等認(rèn)為，在一些特殊的條件下，比如棘柱側(cè)突、高位腎，鹿角型結(jié)石、上盞結(jié)石，輸尿管上段或連接部結(jié)石，多發(fā)性腎結(jié)石者，部分第4腰椎以上的輸尿管上段結(jié)石，12肋下穿刺通道無法滿足手術(shù)的需要時(shí)，為進(jìn)一步提高單通道取石率，可選擇11肋間或10肋間通道。Ahmed選擇56例病人，經(jīng)11肋間建立通道42個(gè)，10肋間建立通道15個(gè)，在X線三維重建引導(dǎo)下經(jīng)胸膜影像下緣進(jìn)針到達(dá)腎上極，僅一例發(fā)生肺膨脹不全、一側(cè)膈肌抬高，并發(fā)癥僅為2%（1／46），一例出現(xiàn)肺充血認(rèn)為與全身麻醉有關(guān)。用其它技術(shù)也可經(jīng)皮進(jìn)入腎上極。擺腎法的操作過程是將經(jīng)皮鞘管插到上下極之間，然后沿著軸位扭擺整個(gè)腎臟，使上極的腎盞向下移位，以便于后續(xù)經(jīng)皮通道的建立。但是這種操作需要兩條完整的經(jīng)皮腎通道，還會(huì)增加腎臟的損傷[19]。也有報(bào)道采取穿刺點(diǎn)三角定位法，但在技術(shù)上頗為復(fù)雜，而且穿刺方向與上極形成了一個(gè)陡峭的角度，這在很多患者中難以實(shí)現(xiàn)。雖然CT和M R I研究預(yù)測(cè)到在最大呼氣時(shí)也有50%的機(jī)率出現(xiàn)肺損傷，但Finelli和Honey[20]在胸腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過第10肋間的穿刺，只要是在呼氣時(shí)進(jìn)針，似乎就不會(huì)對(duì)肺造成任何危險(xiǎn)。他們由少數(shù)病例推出，只要患者充分呼氣，第10肋間通路所引起肺損傷的危險(xiǎn)性并不象放射學(xué)預(yù)測(cè)的那么高，并建議：對(duì)于所有第9肋間穿刺，以及根據(jù)患者病史有肺粘連可能的第10肋間穿刺，可采用胸腔鏡在直視下輔助穿刺。

3 經(jīng)10肋間mPNL術(shù)后的密切觀察

雷鳴[21]等認(rèn)為，從解剖學(xué)角度10肋間穿刺路徑幾乎必定損傷胸膜并有可能損傷肺葉，所以第10肋間穿刺術(shù)后患者，應(yīng)嚴(yán)格觀察呼吸情況和胸肺體征，必要時(shí)早期胸片檢查，延長取石術(shù)后腎造瘺管停留的時(shí)間（≥7d），使可能存在的胸膜損傷裂口局部粘連閉合，減少拔管后出現(xiàn)液氣胸的可能性,高位穿刺取石術(shù)后拔腎造瘺管時(shí)，應(yīng)作好充分的準(zhǔn)備，及時(shí)封堵皮膚的腎造瘺口，減少氣體進(jìn)入的機(jī)會(huì)，拔管后可以讓患者斜坡臥位24h，減少尿液進(jìn)入胸膜腔的機(jī)會(huì)。因此，mPNL術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，尤其是術(shù)中已明確穿刺通道經(jīng)過胸膜腔的患者，應(yīng)留意患者有無胸部放射痛，肩部疼痛，呼吸困難等癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，聽診呼吸音，必要時(shí)進(jìn)行X線胸片或B超檢查，了解胸腔積液積氣情況。若發(fā)現(xiàn)液氣胸根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的措施，輕度液氣胸可在B超定位下采取穿刺抽吸，通過抽吸以及患者自身吸收，去除胸腔積液積氣，嚴(yán)重者，需要作閉式胸腔引流，可使這一并發(fā)癥在短時(shí)間內(nèi)治愈[22]。

4 結(jié) 語

國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，肋上通道PNL能夠達(dá)到更高的結(jié)石清除率, 但是也會(huì)帶來高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是10肋間通道，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。只有在胸腔損傷相關(guān)并發(fā)癥尚能接受的前提下，腔內(nèi)技術(shù)熟練的醫(yī)師可有選擇地采用高位肋間穿刺[23]。

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2009-11-28