謝冠玲 鐘洪花 藍(lán)海 韓蘭英

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東廣州 510080)

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腦膜瘤術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理

謝冠玲 鐘洪花 藍(lán)海 韓蘭英

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東廣州 510080)

目的探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腦膜瘤術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理。方法對(duì)35例腦膜瘤術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果35例腦膜瘤患者術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)72～168 h,其中30例顱內(nèi)壓在15～20 mmHg,生命體征穩(wěn)定;5例顱內(nèi)壓20～40 mmHg,MRI檢查示繼發(fā)顱內(nèi)出血,行二次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫者3例;1例ICP突然將至0～2 mmHg。結(jié)論腦膜瘤術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),有利于指導(dǎo)臨床診斷及治療,提高療效,估計(jì)預(yù)后,降低并發(fā)癥。

腦膜瘤 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 護(hù)理

腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間的衍生物,屬良性腫瘤。目前手術(shù)切除腫瘤是治療腦膜瘤最理想的方法。顱內(nèi)壓(intracranical pressure,ICP)是神經(jīng)外科臨床重要觀察指標(biāo),也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷和改善預(yù)后的重要手段[1]。本院2009年1～10月,對(duì)35例腦膜瘤術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè),現(xiàn)將其應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組患者35例,其中女21例,男14例,年齡最大68歲,最小21歲,平均年齡42.5歲。

1.2 方法 采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codam顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP監(jiān)護(hù)儀,由主機(jī)和光電感應(yīng)器組成?；颊咝虚_(kāi)顱手術(shù),放置感應(yīng)器于硬腦膜下或腦室內(nèi),實(shí)施監(jiān)護(hù)前對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能測(cè)試,使各部件工作正常,無(wú)機(jī)械性誤差,每次監(jiān)測(cè)前均預(yù)先調(diào)零出現(xiàn)參考值。選擇適當(dāng)?shù)膱?bào)警值,連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù),同時(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。ICP結(jié)果可作為隨時(shí)調(diào)整治療方案的重要參考。監(jiān)測(cè)時(shí)間3～7 d,平均4～5 d。

1.3 ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]ICP正常＜15 mmHg,輕度增高15～20 mmHg,中度增高20～40 mmHg,重度增高＞40 mmHg。

2 結(jié)果

本組患者35例,均實(shí)施手術(shù)治療。Simpson(辛普森)0級(jí)8例,1級(jí)27例。35例術(shù)后監(jiān)測(cè)72～168 h,平均72～96 h 。30例ICP15～20 mmHg,生命體征穩(wěn)定;5例ICP＞20 mmHg,MRI檢查顯示繼發(fā)顱內(nèi)出血,行二次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫者3例。1例ICP突然將至0～2 mmHg,行腰大池引流后ICP恢復(fù)正常。

3 護(hù)理

3.1 顱外因素導(dǎo)致ICP變化的觀察和護(hù)理 ICP增高可因持續(xù)呼吸道阻塞、尿潴留、引流管的阻塞、發(fā)熱、躁動(dòng)等引起。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)呼吸道及各種管道的觀察與護(hù)理,進(jìn)行適當(dāng)物理降溫,避免腦外因素引起的ICP升高。當(dāng)術(shù)后ICP＞20 mmHg時(shí),應(yīng)及時(shí)查明ICP增高的原因,首先排除非顱內(nèi)情況而引起的ICP增高,如呼吸道梗阻、躁動(dòng)、發(fā)熱、低鈉血癥、缺氧等[3]。ICP降低可因腦脊液漏、頭痛、頭暈、乏力等引起。

3.1.1 呼吸道阻塞 若ICP緩慢升高,伴有呼吸困難、SPO2降低、痰鳴音,但瞳孔、意識(shí)無(wú)改變 ,應(yīng)考慮呼吸道阻塞。及時(shí)清除分泌物,動(dòng)作宜輕柔,防止對(duì)呼吸道黏膜造成損害。吸氧,防止腦水腫加重,舌后墜時(shí)應(yīng)用口咽通氣管,必要時(shí)氣管切開(kāi)。本組2例患者ICP升高時(shí)伴呼吸困難,經(jīng)提高氧流量吸氧后,低氧狀態(tài)改善,ICP下降。術(shù)后應(yīng)定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背,以幫助痰液排出。

3.1.2 尿潴留或排便困難 導(dǎo)尿管阻塞或患者用力排便等均可使ICP升高。因此,須保持導(dǎo)尿管通暢,告知患者在排便時(shí)呼氣,便秘時(shí)口服緩瀉劑,必要時(shí)用開(kāi)塞露通便,以防ICP升高。本組1例因便秘致ICP升高,經(jīng)使用開(kāi)塞露助排便后ICP下降。

3.1.3 引流管堵塞的處理 后引流袋擺放位置與手術(shù)部位及瘤體大小密切相關(guān),應(yīng)妥善固定,并注意觀察引流液顏色及量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或低顱壓引起的腦部癥狀。引流裝置不可高于頭部,以避免引流液倒流引起逆行感染。如若有凝血塊堵塞管腔,應(yīng)用無(wú)菌注射器輕輕抽吸,切勿沖洗,保持引流通暢。ICP監(jiān)測(cè)管3～7 d拔除,皮下引流管2～3 d拔除。

3.1.4 躁動(dòng) 躁動(dòng)可使ICP升高。因此,監(jiān)測(cè)期間應(yīng)避免患者躁動(dòng),必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)ICP波動(dòng)明顯時(shí),應(yīng)檢查纖維傳感器控頭固定是否牢固,是否因病人體位變動(dòng)而牽拉探頭等。本組1例因躁動(dòng)導(dǎo)致ICP升高,給鎮(zhèn)靜劑使用后ICP恢復(fù)正常

3.1.5 高熱 發(fā)熱可導(dǎo)致ICP升高,因此,術(shù)后3 d內(nèi)要4～6 h測(cè)體溫1次,并記錄,體溫在37.5～38℃為正常的吸收熱,不需要做特殊處理,如果體溫在38.5℃以上且在術(shù)后3 d體溫突然升高,可根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。本組9例出現(xiàn)中樞性高熱,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化,采用綜合措施,及早進(jìn)行安全、有效降溫。3例遵醫(yī)囑使用抗生素;6例采用物理降溫。9例患者5～10 d后體溫恢復(fù)正常。

3.1.6 腦脊液漏 腦脊液漏可使ICP低,本組1例ICP由正常突然將至0～2 mmHg,傷口加壓縫合后行腰大池引流,ICP恢復(fù)正常。腰大池引流于5～7 d拔除。

3.2 作好癲癇發(fā)作者的防治 注意觀察癲癇發(fā)作先兆、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間,囑患者按時(shí)服抗癲癇藥;注意患者的安全,防止摔倒;注意保護(hù)頭部及四肢,速將衣領(lǐng)、褲帶松開(kāi),以利呼吸道通暢。

3.3 營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入 術(shù)后清醒病人,術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)飲食,2～3 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食,以后可以進(jìn)普食。術(shù)后病人有惡心、嘔吐或消化功能紊亂者術(shù)后可禁食1～2 d,給予靜脈補(bǔ)液,平穩(wěn)后逐漸恢復(fù)飲食?；杳猿^(guò)3～5 d者,給以鼻飼飲食,如患者意識(shí)好轉(zhuǎn),出現(xiàn)吞咽、咳嗽反射,應(yīng)及時(shí)爭(zhēng)取自口進(jìn)食,護(hù)士應(yīng)親自試喂,沿口角先進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到普食,同時(shí)要抬高床頭,頭偏向一側(cè),防止嗆咳和食物返流。

3.4 嚴(yán)密預(yù)防感染 在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作;監(jiān)測(cè)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)7 d,ICP穩(wěn)定后及時(shí)停止監(jiān)測(cè),拔除工作導(dǎo)管。及時(shí)應(yīng)用抗生素,預(yù)防顱內(nèi)感染。

3.5 ICP監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防

3.5.1 感染 ICP監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)技術(shù),在操作時(shí)要保持監(jiān)護(hù)及引流管裝置的全封閉,避免漏液,嚴(yán)格無(wú)菌操作,特別在腦室引流時(shí),應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,必要時(shí)取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)。本組無(wú)1例因ICP監(jiān)測(cè)所致感染。

3.5.2 出血 出血或大血腫往往與原發(fā)疾病密切相關(guān)。機(jī)械損傷相關(guān)的出血很少發(fā)生,往往為穿刺點(diǎn)或穿刺通道上的小出血,一般程度很輕。本組5例顱內(nèi)壓20～40 mmHg,MRI檢查示繼發(fā)顱內(nèi)出血,行二次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫者3例。

4 討論

4.1 持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確地觀察到每個(gè)瞬間的ICP變化,對(duì)顱腦手術(shù)后病理分析有重要參考價(jià)值。一般腦水腫高峰期為創(chuàng)傷和術(shù)后1～4 d,患者有不同程度的ICP升高[4]。本組5例ICP 20～40 mmHg時(shí),MRI示腦水腫明顯,即予脫水治療,生命體征平穩(wěn),瞳孔正常大小、對(duì)光反應(yīng)存在;其中3例顱內(nèi)壓＞26 mmHg時(shí),M RI檢查示繼發(fā)顱內(nèi)出血,行二次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫術(shù)。

4.2 甘露醇是控制ICP增高的主要藥物,但使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或累計(jì)用量過(guò)大可造成腎損害,以往無(wú)ICP監(jiān)測(cè)時(shí)臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,用藥劑量和時(shí)間難以掌握,尹麗英[5]報(bào)道668例急性腦血管患者中36例出現(xiàn)急性腎功能衰竭,其中34例甘露醇日用量≥200 g,說(shuō)明甘露醇導(dǎo)致腎功能衰竭與應(yīng)用劑量有關(guān)。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)便于掌握甘露醇使用劑量與時(shí)間,本組 ICP輕度升高15～20 mmHg者,甘露醇每6～8 h使用1次,每次125 ml;而ICP＞20 mmHg時(shí),明確病因后,每 6 h使用1次,每次125 ml,或加用速尿。尤其是ICP呈進(jìn)行性增高＞40 mmHg,病人顱內(nèi)高壓無(wú)法控制時(shí),選用大骨瓣減壓。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,術(shù)后ICP增高早期常缺乏相應(yīng)的臨床表現(xiàn),癥狀和體征可以滯后。通過(guò)ICP監(jiān)測(cè),可對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)診斷、治療。本組2例患者術(shù)后ICP逐漸升高并大于26 mmHg,意識(shí)障礙無(wú)加重,瞳孔、生命體征和GCS評(píng)分均無(wú)變化,加用脫水劑后,ICP有短暫的小幅度下降,但很快反彈,并持續(xù)高位不降。復(fù)查CT提示顱內(nèi)繼發(fā)出血,經(jīng)急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)后ICP正常,病情恢復(fù)良好。

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Meningiomas Intracranial pressure are monitoring Nursing

謝冠玲(1977-),女,廣東梅州,大專(zhuān),護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)13-1188-02

2010-01-29)