張繼春 馬海民 李小東 張亮

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見(jiàn)病，約占全身骨折發(fā)生率的1/6［1］，也是上肢最常見(jiàn)的骨折。目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定居多。此方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折可以獲得較滿意的療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純給予石膏外固定很難使關(guān)節(jié)面得到良好的對(duì)位及固定，容易造成以后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起功能障礙，療效難以令人滿意［2］。筆者對(duì)2003至2007年應(yīng)用外固定支架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，其中男8例，女5例;年齡35～71歲，平均年齡50.5歲;左側(cè)5例，右側(cè)8例。受傷原因:跌倒傷9例，車禍傷4例。均為新鮮閉合性骨折，無(wú)神經(jīng)血管合并損傷病例。骨折分類按 AO分型［3］，C1型5例，C2型6例，C3型2例。

1.2 手術(shù)方法 一般在臂叢麻醉下，近端固定釘置于第二掌骨端，橈骨固定釘直徑3.5mm，掌骨固定釘3.0mm。置釘時(shí)銳性切開(kāi)皮膚用2把止血鉗交替、輕柔鈍性分開(kāi)皮下組織達(dá)骨骼，用血管鉗加持住骨骼，在張開(kāi)之血管鉗間放入套鉆筒保護(hù)下鉆孔達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，然后旋入螺釘，避免損傷橈神經(jīng)淺支和軟組織。安裝固定桿，C型臂透視下手法牽引整復(fù)骨折，糾正干骺端側(cè)方及成角移位，恢復(fù)尺偏角及掌傾角，最大限度恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整支架方向和牽引力量，至骨折整體復(fù)位滿意后，旋緊螺母及關(guān)節(jié)。用克氏針在透視下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)殘余移位骨塊經(jīng)皮進(jìn)行撬撥，根據(jù)骨塊位置選擇進(jìn)針點(diǎn)及方向，骨塊復(fù)位后鉆入1～2枚1.0～1.5mm克氏針固定，最后達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)移位及塌陷不超過(guò)2mm。見(jiàn)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度和軸線恢復(fù)滿意后擰緊各個(gè)固定螺絲。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后1～3 d即進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉，在醫(yī)生指導(dǎo)下行肩、肘、手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬，釘?shù)揽兹缬锌p合待拆線不用再包扎，每日用碘伏擦洗釘?shù)揽?，保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常檢查支架各關(guān)節(jié)螺釘?shù)姆€(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)調(diào)整，同時(shí)術(shù)后2 d、2周復(fù)查X線片。對(duì)C2型骨折，因骨折缺損粉碎不嚴(yán)重，一般在術(shù)后45周可帶外固定架行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查X線片可見(jiàn)已有骨性連接，可拔除克氏針或解除支架，行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重的C3骨折患者可于術(shù)后6～10周開(kāi)始功能鍛煉，少數(shù)甚至可延長(zhǎng)至術(shù)后3個(gè)月。拆除外固定架應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況，本組一般在6～12周拆除，平均8周，拆除后予正確的康復(fù)治療。

1.4 療效判定 按主指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAm)完全達(dá)到健側(cè)活動(dòng)度為優(yōu);大于健側(cè)75%活動(dòng)度為良;50%活動(dòng)度為可。

2 結(jié)果

本組均隨訪，時(shí)間為5～12個(gè)月，平均6個(gè)月。X線片復(fù)查均顯示骨折愈合時(shí)間在10～20周，關(guān)節(jié)面塌陷＜2mm;掌傾角6.0°～12.5°，平均8.5°;尺傾角 15°～25°，平均 19°，橈骨縱軸短縮≤5mm。關(guān)節(jié)疼痛:9例無(wú)主訴疼痛，3例過(guò)度活動(dòng)后不適，1例活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:隨訪檢查結(jié)果按TAM標(biāo)準(zhǔn)，完全達(dá)到健側(cè)活動(dòng)度為優(yōu)7例，良5例，可1例，優(yōu)良率為92.3%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，老年人骨質(zhì)疏松，低能量損傷即可引起;青壯年多數(shù)由于高能量損傷所致，引起的骨折多數(shù)粉碎，且影響關(guān)節(jié)面。傳統(tǒng)治療采用石膏或夾板固定，但難以提供穩(wěn)定的固定，易發(fā)生移位［4］。

采用閉合復(fù)位外固定架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，能夠很好地解決橈骨短縮、骨折塊再移位等并發(fā)癥。本組中4例采用外固定架加有限內(nèi)固定，將粉碎的骨折片復(fù)位，先撬撥整復(fù)關(guān)節(jié)面，再用克氏針與橈骨近端固定，起到化整為零的效果。經(jīng)過(guò)整復(fù)外固定后，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)殘余移位骨塊最后達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)移位及塌陷不超過(guò)2mm，這對(duì)于維持掌傾角、橈傾角起到較好的作用，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行外固定支架調(diào)整時(shí)，不必過(guò)于擔(dān)心骨折的移位、角度的丟失，并可適當(dāng)提早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能練習(xí)。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)面原有的形態(tài)和橈骨原有的軸向長(zhǎng)度。如果橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折沒(méi)有得到及時(shí)復(fù)位和固定，日后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率相當(dāng)大。研究表明，關(guān)節(jié)面移位2mm以上時(shí)，橈腕關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布和受力面積將發(fā)生改變，這是造成以后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因發(fā)，其發(fā)生率為30%［5］。因此，對(duì)于手法難以復(fù)位或復(fù)位后無(wú)法保持穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采取手術(shù)方法以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系是非常必要的。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊在正常情況下十分完整，因此橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)用閉合復(fù)位外固定時(shí)總體復(fù)位固定效果良好，此時(shí)橈骨遠(yuǎn)端強(qiáng)有力的掌背側(cè)肌腱被拉緊，對(duì)骨折產(chǎn)生的擠壓作用也是維持復(fù)位的重要因素之一。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加重了橈骨遠(yuǎn)端及相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，進(jìn)而使局部纖維化及腕關(guān)節(jié)功能障礙程度增大;橈骨遠(yuǎn)端可供放置內(nèi)固定的空間窄小，骨折塊因附著軟組織的剝離而更欠穩(wěn)定，特別是粉碎型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難以有效固定。而外固定支架可以利用其生物力學(xué)和關(guān)節(jié)韌帶牽伸術(shù)原理，不但起到撐開(kāi)軸向牽引固定的作用，而且也維持了關(guān)節(jié)囊韌帶的生物力學(xué)有效長(zhǎng)度，避免攣縮，利用牽引使附著在關(guān)節(jié)囊、韌帶、軟組織上的碎骨塊復(fù)位，利于關(guān)節(jié)囊韌帶修復(fù)，保證局部軟組織血供，骨折愈合率高。因此，外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有牢固可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端的血供影響小，無(wú)須二次手術(shù)，門(mén)診即可拆除等諸多優(yōu)點(diǎn)。特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折，比其他方法有更高的穩(wěn)定性［6］?？傊?，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定性骨折，尤其是涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，不可一味強(qiáng)求用手法復(fù)位和外固定，應(yīng)采用外固定支架進(jìn)行復(fù)位和固定，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，這樣才能最大限度的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙［7］。

1 Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of complex fractures，Wrist fractues.Orthopedic Clinics of North Am，2002，33:35－57.

2 白玉明，世馬云.橈骨遠(yuǎn)稀骨折治療進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2009，31:2477－2479.

3 榮國(guó)威，瞿桂華，劉沂，等主編.骨科內(nèi)固定.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.96－97.

4 Tnmble TE，Culp SR，Hanel DP，et al.Intra－artcular fracture of the distal aspect of the radius.J Bone joinet Sur(AM)，1998，80:582.

5 Van Dijk JR，Landy FG.Fracture of the distal radius.Injury，1996，27:57.

6 Moroni A，Vannini F，faldini C，et al.Cast vs extemal fixation:a comparative sthdy in elderly osteoporotic distal radial fracture patients.Scand J Surg，2004，93:64－67.

7 馮永建，何威，曹同軍.橈骨遠(yuǎn)稀粉碎性骨折245例療效分析.河北醫(yī)藥，2008，30:655－656.