楊曉松 湯鵬 莊海軍 侯佩金 王恒兵

我院2005年7月至2007年7月應用等離子電切術治療前列腺增生300余例。本文選擇了近年來25例超大體積良性前列腺增生癥(BPH)患者，在治療這些超大的BPH，使用經尿道前列腺電切(PKRP)的方法同樣取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中，年齡68～85歲，前列腺90～120 g，B型超聲(B超)直徑5cm×6cm×7cm～5.0cm×6.5cm×7.5cm，其中保留導尿者15例，其余排尿困難嚴重，伴發(fā)膀胱結石者6例，結石數(shù)目多少不一，其結石直徑最大者為2.5cm。有高血壓者12例，慢支肺氣腫者7例，冠心病3例，伴有腹股溝斜疝3例。最大尿流率(Qmax)平均7 ml/s(除尿潴留者)。國際前列腺癥狀評分(IPSS)為25～31分，術前血前列腺特異抗原(PSA)正常，常規(guī)直腸指檢、B超。除尿潴留者均作尿流率測定，術前生化及肺功能檢查，藥物準備5～7 d(K族維生素、非那雄胺、抗生素口服)，患者肺功能病癥、高血壓均作術前調整，血糖水平＜8mmol/L。

1.2 方法 手術采用硬膜外麻醉加腰麻方法，取截石位，術中心電監(jiān)護，有并發(fā)結石者，使用尿道鏡進入膀胱，觀察鏡留鞘，經鞘放F9.8/8硬性輸尿管鏡進入，從輸尿管鏡工作通道置入1.0mm的撞擊桿，連接EMS空壓機，連接沖水裝置作膀胱內碎石，碎石大部分在鏡與鞘之間沖出，較小碎石塊暫留膀胱內，待電切后一并與碎塊沖出。電切前均不作膀胱造瘺。無結石者直接置入連續(xù)沖洗至Gyrus等離子電切鏡，以吊瓶式(高度約80cm)0.9%氯化鈉溶液作沖洗介質。電切功率約160/200～80/100 W。直視下明確三角區(qū)、膀胱內輸尿管開口位置、是否存在憩室、各腺葉增生情況、后尿道長度、前列腺腺葉之狹擠程度、精阜位置等，大腺體一般情況下，首先自頸部6點開始，切寬溝至精阜近端為限，均勻切割腺體，深度達包膜，然后于11～1點之間切割腺體，遠端達精阜近端水平，然后作兩溝之間的雙側葉腺體電切，深度達包膜。對于中葉明顯增生者，首先切開5～7點之間腺體，使后唇平齊于三角區(qū)，再向精阜處切溝。注意后唇與中葉至精阜前端要切除充分，精阜近端往往有大量小結石自腺體涌出，電凝止血。本組腺體較大，我們采用中途Ellik沖吸的方法，以避免過多的組織碎塊影響操作，本組手術時間約100～110 min，術中1 h時予靜脈滴注速尿40mg，保護腎功能，防止過度的水潴留，至前列腺包膜下方時，注意電切阻抗信號，適當撐控防止切穿，保護精阜遠端的外括約肌。術中沖洗后放F20三腔氣囊導尿管，沖洗1～3 d，術后5～7 d拔管。

2 結果

本組手術時間100～110 min，平均105 min;術中出血50～200 ml，無輸血病例。無閉孔反射、膀胱穿孔、直腸損傷、經尿道電切綜合征(TURS)、死亡病例。有4例術后暫時尿失禁，經直腸提肛肌訓練后愈，術后3個月IPSS評分平均9分。Qmax由術前平均7 ml/s提高到18 ml/s。

3 討論

BPH為老年男性疾病，本地區(qū)由于認識問題，往往遷延治療。其中超大體積前列腺由于病程時間長、并發(fā)癥多，大部分予開放手術。另外既往的TURP受灌注液及器械本身原因，電切時存在時間長、易出血、穿孔、TURS而影響了經尿道前列腺切除術(TURP)的開展。本院在引進Gyrus等離子電切鏡后，PKRP已成功開展了300余例，操作逐漸嫻熟，對于大體積前列腺開展了積極治療，時使用輸尿管鏡處理并發(fā)的結石［1］，逐漸改善了傳統(tǒng)大力鉗碎石(TUL)的缺點，如尿道損傷、膀胱黏膜損傷、憩室內結石漏碎可能。本組6例膀胱結石均使用PKRP+氣壓彈道碎石術(PL)治療效果滿意，碎石后不影響PKRP。由于傳統(tǒng)的TURP對體積較大的腺體切割時間長，灌注液的大量吸收、出血，增加了對心肺功能的影響，甚至致TURS，故而操作時存在不完全或放棄微創(chuàng)治療。而PKRP是不同于傳統(tǒng)的TURP和TVP的新一代技術，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產生回路而釋放射頻能量，射頻能將介質(0.9%氯化鈉溶液)轉化為圍繞電極的等離子區(qū)，將腺體內有機分子健打斷，隨即破碎液化［2］，與TURP相比，低溫切割，表面溫度 ＜90℃，穿透淺，局部回路不通過人體，有效防止閉孔神經反射，減少了對前列腺膜性神經的損傷。0.9%氯化鈉溶液沖洗，防止TURS發(fā)生。對前列腺組織與包膜由于阻抗不同，易于術者調整［3］，止血效果優(yōu)秀。本組25例大體積前列腺由于操作迅速，切割時間較一般腺體雖然長了20～30 min，但由于出血少［4］，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，無1例中止手術，所以我們認為對于大體積前列腺PKRP仍是一種良好的選擇［5］。在治療中我們注意做到:(1)術前準備充分:包括調整心肺功能、血壓、適當引流、充分的藥物準備;(2)術中持續(xù)心電監(jiān)護，提高切割速度，及時止血;(3)首先處理并發(fā)的結石、中葉、雙側葉擠夾影響視野者，以提高可操作空間［6－8］。

經過本組治療，我們認為PKRP是治療前列腺增生的安全有效的方法。同樣對于超大體積的前列腺亦無明顯禁忌，只要操作方法得當，準備充分，同樣具有出血少、創(chuàng)傷小、康復時間快等優(yōu)點。

1 周長春.前列腺增生并發(fā)膀胱大結石的非開放手術治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2:182－183.

2 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovaporization of prostate with the Gyrua device.J Endourology，2001，15:313－316.

3 尹洪山.雙極等離子體電切術治療良性前列腺增生.濱州醫(yī)學院學報，2006，9:365－366.

4 王行環(huán)，王懷鵬，馮自衛(wèi)，等.經尿道前列腺雙極電切術.武漢大學學報(醫(yī)學版)，2002，23:258－259.

5 賴建生.經尿道雙極等離子電切術治療良性前列腺增生癥.中華男科學雜志，2004，10:488－490.

6 邵紹豐，陳紀海，李澄棣，等.恥骨上經膀胱手術與經尿道電節(jié)術治療前列腺增生癥的比較.中國基層醫(yī)藥，2008，15:923.

7 孫式偉，藺正印，宋雷，等.經尿道等離子雙極電切術治療前列腺增生.河北醫(yī)藥，2008，30:1012.

8 柴軍，劉春林，張進生，等.經尿道前列腺電切術治療高齡高危前列腺增生癥 49 例.中國全科醫(yī)學，2008，11:1191－1192.