李曉敏

CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)主要用于支氣管鏡無(wú)法確診的肺部非血管性病變，包括肺部良、惡性病變的定性診斷以及感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)。我科2008年3月至2009年11月，對(duì)65例肺部疾病患者行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例中，男51例，女14例;年齡32～77歲，平均年齡52歲;肺部單發(fā)病灶59例，多發(fā)6例;病灶主要位于肺野中外帶。術(shù)前全部病例均行胸部CT、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及心電圖檢查，根據(jù)不同患者情況確定呼吸配合方式，并指導(dǎo)練習(xí)。向患者及家屬說(shuō)明此項(xiàng)手術(shù)的目的、意義、安全性和潛在危險(xiǎn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 德國(guó)Siemens ARnova全身CT機(jī)。18G Angiotech彈槍式活檢針，針長(zhǎng)9～15 cm。穿刺前結(jié)合胸部CT片對(duì)患者病變做全面了解，根據(jù)病變大小、位置、毗鄰關(guān)系，選擇患者體位，利用體表定位標(biāo)尺確定穿刺點(diǎn)，設(shè)定穿刺角度、深度。常規(guī)消毒鋪單，用2%利多卡因局部麻醉至臟層胸膜，將針頭退至皮下，保留麻醉針頭，CT掃描，進(jìn)一步核實(shí)穿刺角度、深度，選擇合適活檢針，囑患者平靜呼吸，呼氣末屏氣，快速穿刺，如果病變較大，距胸膜較近，可一次穿刺到位，如果病變較小，距離胸膜＞3 cm，將針尖穿刺至距病變邊緣2 cm處，CT掃描，了解穿刺角度后，不必退針，做適當(dāng)調(diào)整穿刺到位，釋放活檢針芯，將切割槽放在病變內(nèi)，囑患者屏氣，取材，快速拔針，將活檢組織放入10%甲醛固定，送病理檢查。同時(shí)注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳血等不適反應(yīng)。如果標(biāo)本量不滿意，可重復(fù)穿刺1～3次，穿刺完畢行CT掃描，明確有無(wú)氣胸、出血，臨床密切觀察6 h，給予抗炎、止血等對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組穿刺成功率100%，確診率95.7%，病理檢查結(jié)果顯示:鱗癌12例，腺癌32例，小細(xì)胞未分化癌5例，細(xì)支氣管肺泡癌6例，炎性假瘤3例，結(jié)核4例，Wegner肉芽腫1例，未定性3例。并發(fā)咯血1例，出血量約100ml，立止血1支肌內(nèi)注射后緩解，并發(fā)少量氣胸6例，未經(jīng)處理，3 d后自愈。

3 討論

許多肺部疾病經(jīng)X線、CT、痰細(xì)菌學(xué)、支氣管鏡等方法難以確診，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、實(shí)用的診斷技術(shù)［1］，可為定性診斷提供可靠的組織細(xì)胞學(xué)依據(jù)。常用的導(dǎo)引方法包括X線透視、超聲和CT，X線透視導(dǎo)引下不能精確顯示病變位置和毗鄰關(guān)系，對(duì)小病灶或深部病灶活檢困難，診斷準(zhǔn)確率低。超聲導(dǎo)引下活檢，費(fèi)用低、實(shí)時(shí)顯示，適合胸膜病變或胸膜下病變。CT不僅能提供二維的清晰圖像，而且有較高的組織密度分辨率，通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬窗位，可清晰顯示穿刺路徑上任何組織結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確顯示病灶大小、位置、密度以及毗鄰關(guān)系，精確確定進(jìn)針角度和深度。此種方法的優(yōu)點(diǎn)是:安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、穿刺準(zhǔn)確率高［2，3］。

3.1 適應(yīng)證 (1)新發(fā)現(xiàn)的或逐步增大的孤立性肺部結(jié)節(jié)或腫塊，診斷不明，尤其是疑為肺癌的病例。(2)診斷不明的縱隔腫塊，為了明確病理診斷。(3)局灶性或多發(fā)性肺實(shí)變或膿腫，感染菌種不明者。(4)纖維支氣管鏡活檢結(jié)果陰性的肺門腫塊。(5)胸膜或胸壁腫塊，定性困難者。(6)空洞性病變［4-6］。

3.2 相對(duì)禁忌證 CT導(dǎo)引下穿刺活檢沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但下列情況可能會(huì)增加其并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)穿刺途徑有肺大泡者。(2)嚴(yán)重出血傾向者。(3)嚴(yán)重心、肺功能障礙者。(4)患者不能屏氣或不能保持恒定體位者。(5)所檢病灶可能為血管性病變或肺包囊蟲(chóng)病。(6)體質(zhì)虛弱、惡病質(zhì)患者［7］。

3.3 操作要點(diǎn) (1)選擇患者自覺(jué)舒適的體位。(2)指導(dǎo)患者如何屏氣，我們采用平靜呼吸呼氣末屏氣，患者易于掌握呼吸深度，呼氣末肺泡內(nèi)氣壓較小，可以降低氣胸的發(fā)生率。(3)確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度、深度、靶區(qū)。避開(kāi)骨骼、血管、神經(jīng)，避免穿刺病變壞死區(qū)。(4)對(duì)穿刺途徑較遠(yuǎn)的病變，可采用二次進(jìn)針?lè)ǎ创┐提樇饩喟袇^(qū)2 cm時(shí)CT掃描，然后再次調(diào)整穿刺角度穿刺靶區(qū)。可減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高穿刺準(zhǔn)確率。

3.4 并發(fā)癥及其處理 經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥是氣胸。各組報(bào)道差異很大，從10% ～35%到8% ～61%［7］，與采用的技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及病例選擇有關(guān)。通常為少量氣胸，臨床無(wú)需特殊處理。對(duì)癥狀明顯或肺壓縮超過(guò)50%者需胸腔閉式引流。綜合文獻(xiàn)報(bào)道低于10%。本組病例所有患者均未訴不適，未經(jīng)特殊處理，自行吸收。

術(shù)中或術(shù)后咯血也是經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥，發(fā)生率較低。術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)、凝血機(jī)能，術(shù)中避免穿刺大血管，術(shù)后預(yù)防性給予止血藥，可有效降低咯血的發(fā)生率。如果術(shù)中發(fā)生大量咯血，要立即給予強(qiáng)效止血藥，并請(qǐng)臨床醫(yī)生協(xié)助緊急處理。其它非常少見(jiàn)的并發(fā)癥包括血胸、心包填塞、支氣管胸膜瘺、血管內(nèi)空氣栓塞、進(jìn)針途徑上腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。

為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)有周密的計(jì)劃與準(zhǔn)備，合理選擇穿刺針和導(dǎo)引設(shè)備，對(duì)并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)性較高的病例更應(yīng)慎重，盡可能減少其發(fā)生率。為減少氣胸，穿刺針經(jīng)過(guò)胸膜時(shí)患者良好的屏氣合作非常重要;術(shù)后患者取穿刺側(cè)臥位，壓迫穿刺針眼，防止出血和漏氣。

綜上所述，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是一項(xiàng)安全、實(shí)用的診斷手段，對(duì)肺部病變具有較高的診斷價(jià)值。但對(duì)于肺內(nèi)較小病灶尤其是下肺野內(nèi)病灶，由于隨呼吸的活動(dòng)幅度較大，穿刺活檢有一定難度，對(duì)于縱隔旁病變或肺門區(qū)病變穿刺活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)性。只有不斷探索新的穿刺技術(shù)，提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性，同時(shí)把握好穿刺適應(yīng)證，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，此項(xiàng)技術(shù)才能更廣泛應(yīng)用于臨床。

1 張雪哲，吳沛宏.重視CT導(dǎo)引介入放射技術(shù)的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86:217.

2 田路穗，邵伯云，吳震，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢對(duì)肺外周病灶的診斷價(jià)值.山東醫(yī)藥，2009，49:100.

3 李蔚宇，黎惠如.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺的適應(yīng)癥及技術(shù)要點(diǎn)分析.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2008，17:173-175.

4 馮水土，陳毅德.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部占位診斷中的應(yīng)用.福建醫(yī)藥雜志，2008，30:104-105.

5 婁燕，陳玲玲，謝紅旗，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺對(duì)肺周圍型結(jié)節(jié)病變的診斷價(jià)值.臨床肺科雜志，2007，12:911-912.

6 文曉評(píng)，汪安蘭.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺周圍性病變的診斷價(jià)值.醫(yī)學(xué)新知雜志，2009，19:166-169.

7 李蔚宇，黎惠如.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺的適應(yīng)癥及技術(shù)要點(diǎn)分析.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2008，17:173-175.