袁涵瑜,商學(xué)強,王 燕

(汝陽縣人民醫(yī)院五官科,河南洛陽 471200)

隨著生活水平的提高,滿足高齡化白內(nèi)障病人的生活質(zhì)量,探討安全有效的手術(shù)方式在臨床上越來越受到重視。汝陽縣人民醫(yī)院對 2008年 4月 ～2009年 4月的高齡白內(nèi)障病人47例 52眼施行小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入,對其效果和并發(fā)癥進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 47例52眼,年齡 81～92歲,平均86.5歲。男 19人,女 28人。全身伴發(fā)病情況:高血壓病 10人,糖尿病 1人,肺源性哮喘 2人,腎結(jié)石 1人,冠心病 10人,心律失常 5人。術(shù)眼合并:角膜斑翳 5人,沙眼瞼球粘連 1人,角膜變性2人,下瞼內(nèi)翻 3人,虹膜后粘連 3人。晶狀體核分級情況:Ⅱ級核 1眼,Ⅲ級核 38眼,Ⅳ級核 11眼,Ⅴ級核2眼。術(shù)前均行角膜曲率計、眼 A超檢查,應(yīng)用SRK-Ⅱ公式電腦計算人工晶體度數(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前復(fù)方托品酰胺充分擴瞳。酚磺乙胺、苯巴比妥鈉術(shù)前常規(guī)注射。上直肌縫線固定眼球,做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,燒灼止血,距角膜緣2mm鞏膜做長7 mm,厚1/2鞏膜厚的直線型隧道切口,分離至透明角膜內(nèi)1.5 mm,穿刺刀穿透前房,前房注優(yōu)維素,擴大內(nèi)切口,使內(nèi)切口大于外切口。有虹膜后粘連者分離后粘連。做信封式截囊,水分離、分層晶體核,圈匙娩出晶體核,注吸針吸出殘留晶體皮質(zhì)。植人工晶體于囊袋內(nèi)。撕去前囊膜片約5mm。置換出前房內(nèi)優(yōu)維素。前房注水使眼壓稍高。觀察切口有無滲漏,必要時縫合 1～2針。復(fù)位結(jié)膜瓣,燒灼閉合結(jié)膜瓣。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬μ和地塞米松2.5 mg。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,短效散瞳眼藥水每天活動瞳孔,復(fù)方妥布霉素、雙氯芬酸鈉眼藥水局部應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后第1 d裸眼視力0.2～0.8者42眼,占80.8%。第3 d＞0.5者35眼,占67.3%。術(shù)后3個月＞0.5者38眼,占 73.08%。術(shù)后并發(fā)癥:輕度角膜水腫 15眼,應(yīng)用激素后 1周內(nèi)消失。角膜內(nèi)皮水腫 4眼,經(jīng)激素眼藥水、貝復(fù)舒眼藥水應(yīng)用半月后水腫消失。術(shù)中后囊破裂 3眼,2眼睫狀溝人工晶體植入。術(shù)后瞳孔區(qū)滲出膜 2眼,經(jīng)散瞳,結(jié)膜下注射激素,10 d內(nèi)滲出吸收。人工晶體移位2眼,經(jīng)二次調(diào)整位置,縫合切口,均恢復(fù)視力。短暫腦缺血發(fā)作 1人,及時內(nèi)科治療,恢復(fù)正常功能。

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)雖具有切口小,手術(shù)時間短,術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點,但其設(shè)備昂貴,對核硬度的局限和對玻璃體的影響也逐漸被重視。應(yīng)用次項小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)同樣具有術(shù)后視力恢復(fù)快,手術(shù)時間短,切口小無需縫合,病人易耐受等優(yōu)點,同時設(shè)備簡單,易于操作,在基層醫(yī)院可廣泛開展。

高齡白內(nèi)障病人機體生理功能衰退,常伴有全身多系統(tǒng)疾病,對全身和局部的刺激耐受性差,容易出現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥。所以此年齡段病人更應(yīng)重視術(shù)前詳細檢查,觀察心肺功能,腎臟功能,適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療,使血壓穩(wěn)定在 150/90 mmHg以下,血糖在7mmol·L-1以下,必要時術(shù)中心電監(jiān)護、吸氧。術(shù)中灌注液及麻醉劑中盡量不加腎上腺素,以防引起高血壓危象、嚴(yán)重心律失常等。術(shù)后盡可能不全身應(yīng)用激素和吲哚美辛類藥物。高齡病人常伴有聽力障礙,反應(yīng)遲鈍,語言交流障礙,對手術(shù)的耐受﹑合作依從性差,因此術(shù)前心理疏導(dǎo)和術(shù)后家屬的配合非常重要。

高齡白內(nèi)障病人隨著機能的減退角膜內(nèi)皮細胞數(shù)亦逐漸減少,角膜內(nèi)皮數(shù)＜500個/mm3極易出現(xiàn)角膜失代償。因此術(shù)中保護角膜內(nèi)皮是術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵。高齡白內(nèi)障核往往大而硬,雖有甲基纖維素保護內(nèi)皮維持前房,但術(shù)者熟練的手法技巧很重要,在不做前房灌注維持切口時,筆者的經(jīng)驗是,一定要把核先沖移至內(nèi)切口處,再用圈匙托住娩出,切忌過早用圈匙將核挖出。后囊破裂、懸韌帶斷裂亦是高齡白內(nèi)障手術(shù)相對多見并發(fā)癥,高齡白內(nèi)障病人懸韌帶脆弱,附著點靠近晶體赤道前,囊表面無韌帶區(qū)較小,術(shù)中截囊口不能過大,避免損傷懸韌帶,致玻璃體脫出。

術(shù)后觀察不僅要注意眼部情況,更要注意全身情況。要及時給予散瞳,炎癥反應(yīng)較重者可結(jié)膜下注射激素,盡量不全身應(yīng)用激素。要注意血壓、心前區(qū)有無不適、呼吸道是否通暢、頸部是否柔軟、四肢是否靈活,及時發(fā)現(xiàn)問題,避免發(fā)生心腦血管意外,鼓勵患者盡早下床活動,專人扶侍。

隨著年齡增長,高齡患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞不斷減少,加上高齡患者眼前節(jié)病變、眼底病變發(fā)生率較高,術(shù)后視力很難達到 1.0,術(shù)前應(yīng)有所估計并向病人及家屬講明。只要措施得當(dāng),高齡白內(nèi)障病人采用小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)效果可靠,安全有效。

[1] 袁佳琴.人工晶體植入術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 蘇小波,楊潤祺,梁郁雅.老年性白內(nèi)障晶體核硬度與年齡關(guān)系[J].中國實用眼科雜志,1999,17(7):435.

[3] 王言純.人工晶體植入術(shù)后角膜水腫43例分析[J].中國實用眼科雜志,2005,23(4):397.