周淑霞,羅振國(guó)

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

輸血(Bloodtransfusion)是臨床上常用的搶救和治療方法,手術(shù)中的輸血是為糾正血容量不足和丟失,改善組織灌注,提高紅細(xì)胞攜氧能力,維持血液滲透壓,補(bǔ)充血液的膠體成分,血漿蛋白,增加凝血因子和免疫功能。成功有效的輸血是保證各種艱巨手術(shù)及搶救手術(shù)順利完成的關(guān)鍵因素。輸血技術(shù)和輸血護(hù)理在手術(shù)中占有重要的地位。

1 手術(shù)中輸血的種類

1.1 異體同型輸血

受血者和供血者交叉配血后,將血液貯存于血庫(kù),待病人需要時(shí)取回輸注。適用于急性輸血性休克,大手術(shù)血液大量丟失、各種原因引起的全血細(xì)胞減少、手術(shù)中發(fā)生意外時(shí)的搶救。

1.2 成分輸血(Bloodcomponnenttherapy)

成分輸血是輸血技術(shù)的一大進(jìn)步,即將全血內(nèi)的血細(xì)胞、血漿、凝血因子等各血液成分,用物理和化學(xué)的方法,分離支撐較濃和較純的各種制品,以供臨床應(yīng)用。分為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿等制品,按所需成分輸注。紅細(xì)胞適用于紅細(xì)胞性貧血,增加氧運(yùn)輸能力。血小板適用于血小板減少或其功能異常,伴有出血的病人,可以改善凝血機(jī)制。代血漿具有與全血相同的功能,適用于燒傷、創(chuàng)傷性休克引起的血液濃縮于循環(huán)血量急劇減少。

1.3 自身輸血(Autologoustransfusion)

是指采集病人的血液或回收手術(shù)視野或創(chuàng)傷區(qū)的血液,以滿足病人手術(shù)或緊急情況下需要的一種科學(xué)、使用、安全、有效的輸血方法。其優(yōu)點(diǎn)是:避免了因輸血傳播疾病的危險(xiǎn),避免了對(duì)紅細(xì)胞氧合作用,減少癌癥病人輸注異體血液引起的免疫抑制。

1.3.1 保存或預(yù)采

估計(jì)手術(shù)范圍和大約失血量,評(píng)估病人一般情況。在手術(shù)前預(yù)采一定量自身血經(jīng) CPPA液保存,備手術(shù)中輸注。適用于擇期手術(shù)病人,心、肺、腎功能良好者。抽取的血液不得超過(guò)全身血液體積的25%,紅細(xì)胞比積大于30%。

1.3.2 血液稀釋法

在手術(shù)開始前采集一定量自身血,并快速注入超過(guò)采血量的晶體和膠體補(bǔ)充容量,使血液稀釋而維持有效循環(huán)血量不變,所采血用于手術(shù)中輸入。血液稀釋法可使手術(shù)中丟失較少紅細(xì)胞,降低血液黏滯性,防止血栓形成及改善組織的微循環(huán)。適用于估計(jì)手術(shù)中失血大于600mL,凝血酶原時(shí)間正常 ,血紅蛋白大于110g/L,心、腎功能良好者,禁用于血小板減少及血友病。

1.3.3 自血回輸

主要為回收式自身輸血,將病人手術(shù)或者各種因流出血管外的血液經(jīng)回輸機(jī)處理后重新回輸體內(nèi)的方法。適用于胸、腹腔實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血,手術(shù)中如心血管手術(shù),整形外科等手術(shù)出血量較多時(shí),血源不足時(shí)的搶救等。

2 手術(shù)中輸血護(hù)理

2.1 建立有效的輸血途徑

手術(shù)中輸血科分為動(dòng)脈內(nèi)輸血和靜脈內(nèi)輸血。動(dòng)脈內(nèi)輸血適用于急性大出血處于瀕死狀態(tài)病人,已發(fā)生失血性休克且靜脈輸血無(wú)效者,窒息或麻醉意外。動(dòng)脈內(nèi)輸血常選用專用動(dòng)脈輸血裝置,具有過(guò)濾、加壓、測(cè)壓、測(cè)溫等多項(xiàng)功能,橈動(dòng)脈穿刺用應(yīng)用較多。靜脈輸血是臨床及手術(shù)中最常用的方法,選用 BD-18～24G外套針管行外周靜脈置管或選用PICC或直接做中心靜脈置管,同時(shí)開放兩條或兩條以上靜脈通道,能完成各種艱巨手術(shù)及搶救手術(shù)的輸血輸液任務(wù),同時(shí)行 BDsaf-T-Intima中心靜脈壓監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)手術(shù)中的輸血輸液。

選擇輸血通道應(yīng)做到:①導(dǎo)管材料好、安全性高、損傷小、表面光滑、尖端不易分叉、送入血管是不易打折、操作簡(jiǎn)便、容易固定、流速快能達(dá)到最佳保留效果。②血管口徑大、瓣膜少、充盈良好、暴露清楚、避開靜脈炎、硬化、閉塞、曲張之血管,不易在疑有皮膚病的部位穿刺,對(duì)于老年人、慢性消耗疾病、低血容量休克病人不應(yīng)選外周靜脈。③根據(jù)手術(shù)需要選擇血管。如下腔靜脈手術(shù)或側(cè)臥位,可影響下肢靜脈回流,應(yīng)選擇上肢。靜脈穿刺部位應(yīng)不受體位限制,不影響術(shù)者操作,利于術(shù)中觀察。對(duì)于焦躁不安、抽搐等病人應(yīng)固定可靠,防止導(dǎo)管脫出、松動(dòng)。

2.2 預(yù)防輸血并發(fā)癥

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度

輸血前與麻醉師共同核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果。核對(duì)血液制品種類、血液編號(hào)、保存有效期。觀察血液顏色是否正常、有無(wú)變色、凝集、渾濁、氣泡,包裝有無(wú)破裂,標(biāo)簽是否清楚,有無(wú)脫落等。確定無(wú)誤方可輸入。

2.2.2 嚴(yán)格掌握輸血制度

手術(shù)中輸血應(yīng)視病情調(diào)節(jié)速度。對(duì)于急性失血導(dǎo)致的血容量不足 ,應(yīng)快速擴(kuò)容,最快速度可達(dá)到 500～ 1000mL/min。對(duì)于重度貧血、心肺功能不良、小兒應(yīng)控制輸血速度在合適范圍。輸血初始15min內(nèi)應(yīng)以不超過(guò) 20滴 /分鐘的速度滴注,并嚴(yán)密觀察。15min后如無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生可加快至40～60滴 /分。如術(shù)中出血量大或搶救手術(shù),應(yīng)快速或加壓輸血。

2.2.3 嚴(yán)密觀察輸血狀況

包括病人的一般狀況及生命體征。如意識(shí)表情、皮膚顏色及溫度、尿量及顏色、術(shù)野出血情況。輸血通路是否通暢,置入導(dǎo)管有無(wú)脫落、松動(dòng)、阻塞。穿刺部位有無(wú)水腫、滲出及靜脈炎等。

2.2.4 嚴(yán)格遵守輸血技術(shù)規(guī)范

手術(shù)中輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,取回血液不可長(zhǎng)期放置于室溫中,如大量出血時(shí),每輸入 500mL庫(kù)存血應(yīng)補(bǔ)充輸入葡萄糖酸鈣注射液1.0g。在輸入的1個(gè)單位血中間輸入一定量生理鹽水。如輸入大量庫(kù)存血應(yīng)將血液升溫至20℃(通過(guò) 38～ 40℃水浴加溫或使用專用加溫器)再行輸入。輸血過(guò)程中不應(yīng)加入其它藥物。一但有并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)立即減慢輸血或停止輸血 ,并報(bào)告主刀醫(yī)生及麻醉師。更換輸血器具 ,以生理鹽水緩慢滴注并維持靜脈通道,遵醫(yī)囑積極進(jìn)行搶救。采取改善微循環(huán)、維持血壓、堿化尿液和利尿等措施。妥善保管剩余血及血液包裝,詳細(xì)記錄備案。

2.3 自體血回輸護(hù)理方法

自體血回輸護(hù)理方法(手術(shù)中多采用自體-2000型血液回輸機(jī)洗凈式回收)。根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備自血回輸機(jī),負(fù)壓吸引裝置,靜脈注射用生理鹽水,一次性使用貯血器,同時(shí)混入抗凝藥物,血液在貯血器內(nèi)經(jīng)多層過(guò)濾,進(jìn)入血液回收器。經(jīng)分離、清洗、凈化處理濃縮紅細(xì)胞保留與血袋內(nèi)以備回輸。廢棄液、袋應(yīng)按醫(yī)療垃圾處理。

手術(shù)中自血回輸應(yīng)做到嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免污染。如血液已被尿液、膽汁、腫瘤細(xì)胞及其他分泌物污染應(yīng)禁止回輸。收集血液應(yīng)有效濾過(guò),防止組織碎片等聚集物輸入。血液回輸過(guò)程中應(yīng)防止血細(xì)胞損傷,避免凝血機(jī)制紊亂或溶血。

3 討論

輸血座位切實(shí)有效的治療方法,早已廣泛地應(yīng)用于臨床,隨著輸血種類的不斷增加,輸血技術(shù)的不斷進(jìn)步,手術(shù)中輸血也越來(lái)越多的顯現(xiàn)出它的重要性。2000年10月1日衛(wèi)生部辦法了臨床輸血技術(shù)規(guī)范,用于指導(dǎo)醫(yī)療及科學(xué)合理用血,給每個(gè)醫(yī)護(hù)人員提出詳細(xì)具體的要求規(guī)范化、程序化的技術(shù)指導(dǎo)。手術(shù)中輸血幾乎涵蓋了臨床所有教學(xué)種類及輸血技術(shù),手術(shù)室護(hù)士輸血技術(shù)與輸血護(hù)理技術(shù)的高低,常常直接關(guān)系到能否達(dá)到安全有效的輸血目的和手術(shù)成敗,護(hù)理質(zhì)量常影響病人術(shù)后的康復(fù)。認(rèn)真學(xué)習(xí)現(xiàn)代輸血技術(shù)及輸血護(hù)理,深刻了解輸血及實(shí)施輸血給病人及個(gè)人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。掌握病人及家屬對(duì)于輸血的認(rèn)識(shí)及心理,對(duì)輸血操作的技術(shù)要求,做好手術(shù)病人術(shù)前訪視及護(hù)理要求,消除恐懼緊張、不信任等情緒,幫助病人及家屬了解手術(shù)輸血的目的和重要性。了解病人的手術(shù)信息。包括:術(shù)前診斷、術(shù)式、體位、麻醉方法、可能出現(xiàn)的意外等。輸血信息包括術(shù)中準(zhǔn)備血液制品種類及量,相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告及血液交叉配血結(jié)果。以往有無(wú)輸血史、有無(wú)其他臟器疾病等。急診手術(shù)或搶救性手術(shù)迅速了解病史、意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度、血壓、脈搏、呼吸等病人創(chuàng)傷程度做出初步判斷,從而建立準(zhǔn)確有效的輸血途徑。輸血開始后,謹(jǐn)慎細(xì)致的觀察是重中之重。應(yīng)該嚴(yán)格控制好輸血速度,掌握病人的一般狀況,第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)馬上投入搶救。準(zhǔn)確評(píng)估輸血的有效性,監(jiān)測(cè)整個(gè)輸血過(guò)程,及時(shí)排除輸血障礙,保證手術(shù)中輸血的安全、順利、有效,為手術(shù)成功提供安全保障,為手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。