桂士良,秦文波,羅振國,胡存利,曹會峰,騰 飛

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿科,黑龍江 佳木斯 154003)

近年藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起臨床較罕見,國內(nèi)文獻也鮮有報道。筆者回顧總結(jié)了佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2006— 03～ 2010— 03,住院治療由藻酸雙酯鈉引起的陰莖異常勃起11例資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 11例,年齡 37～ 48歲,平均 42.5歲。勃起持續(xù)時間 5～ 96h,平均 42.5h。3例腦梗塞,2例冠心病,6例高血脂,陰莖皮膚紫紅色至紫黑色,質(zhì)地堅硬,疼痛明顯,勃起角度100°～160°,龜頭顏色質(zhì)地正常,排尿順暢。發(fā)病原因:靜脈輸注藻酸雙酯鈉 100～ 200mg/d。輸注4h～ 5d后患者出現(xiàn)陰莖異常勃起,持續(xù)5～ 96h,6例病人給予抽血、肝素氯化鈉溶液沖洗、陰莖冷敷、加壓包扎,新福林海綿體注射,口服地西泮以后治愈;5例經(jīng)陰莖海綿體-陰莖頭分流術(shù)之后 ,患者癥狀緩解。

1.2 方法

患者入院后行常規(guī)檢查以探明病因,停止使用藻酸雙酯鈉,同時行陰莖海綿體穿刺抽血行血氣分析,觀察血氧分壓、氧飽和度和 pH值以準(zhǔn)確分型。采取鎮(zhèn)靜、止痛、降壓及局部冰袋冷敷的方法,上述方法無效行陰莖海綿體穿刺抽吸沖洗,海綿體多可疲軟,可重復(fù)使用。對沖洗無效或沖洗后異常勃起反復(fù)發(fā)作、勃起時間達(dá)24h以上者,應(yīng)積極手術(shù)治療 ,包括陰莖頭陰莖海綿體分流術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者均為低流量型異常勃起,血氣分析顯示 PO241～ 68mm Hg、SaO260%～ 85%、pH7.31～ 7.36,為低氧血癥表現(xiàn)。6例經(jīng)保守治療及1～ 4次穿刺抽吸后 0.5～ 4.0h癥狀緩解或消失,隨訪 3～ 42個月,未發(fā)生 ED,勃起程度滿意,異常勃起初發(fā)至接受治療均小于24h;5例就診時已超過24h,其中3例就診時間在 24～ 72h,另2例到我院就診已經(jīng)超過72h,穿刺抽吸后陰莖可疲軟但迅速勃起,反復(fù)多次效果不滿意,給予手術(shù)治療,陰莖于術(shù)后0.5～ 12h后疲軟,隨訪 3～ 42個月,3例主訴勃起硬度較以前有不同下降,均存在不同程度的ED。2例就診時間＞72h者可觸及明顯的陰莖海綿體纖維化硬結(jié),并導(dǎo)致勃起功能障礙。

3 討論

陰莖異常勃起(priapism)是一種與性刺激和性欲無關(guān)的陰莖持續(xù)性勃起狀態(tài)超過 4 h。根據(jù)多方面觀察,對陰莖異常勃起正確的理解應(yīng)為不管勃起持續(xù)時間長短,陰莖腫脹、堅硬并導(dǎo)致一種無法控制的病理狀態(tài),并且此勃起與性生活目的無關(guān)[1]。根據(jù)血流動力學(xué)可分為高流量和低流量兩類。前者又稱非缺血性異常勃起,主要為外傷引起 ,臨床少見,后者又稱缺血性異常勃起,由多種原因引起,是臨床最常見的一種類型。引起低流量陰莖異常勃起的原因較多,如血液病、藥物、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非血液性惡性腫瘤等。本院收治的11例藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起病人均為低流量型異常勃起。

藻酸雙酯鈉(polysaccharidesulfate,PSS)是以海藻提取物為基本原料用化學(xué)方法引入有效基團,經(jīng)過改造合成而得,屬多糖硫酸酯類。藥理和臨床驗證,PSS具有抗凝、抗血小板黏聚性、降脂、改善血液流變性及改善微循環(huán)等作用。臨床主要用于缺血性心、腦血管疾病的防治,應(yīng)用廣泛[2]。臨床研究提示 PSS可以改善缺血性腦血管病腦血管、冠狀動脈的血流量,提示其可能具有擴張血管作用[3]。但是 PSS是否具有直接的血管效應(yīng)以及其具體機制尚未明了。研究證實高濃度的PSS對離體大鼠胸主動脈具有收縮作用,其機制呈血管內(nèi)皮依賴性,可能部分與通過促進血管緊張素Ⅱ的合成和(或)激活有關(guān)。11例患者既往均無陰莖異常勃起的病史,在連續(xù)靜脈滴注藻酸雙酯鈉4h～5d后出現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起,且以往文獻中有類似報道[4,5]。因此,可確定患者陰莖異常勃起與藻酸雙酯鈉相關(guān)。NO通過 L-Arg-NO-cGM P通路介導(dǎo)和調(diào)節(jié)陰莖海綿體平滑肌的舒張作用。NOS的是 NO合成的關(guān)鍵酶,Laufs[6]和 Hernandez-Perera[7]等報道,他汀類等降脂藥物能明顯減弱氧化 LDL對 NOS及 eNOSmRNA的抑制作用,使內(nèi)皮細(xì)胞中 eNOSmRN A上調(diào) 318或 316倍,藻酸雙脂鈉很可能通過相似的途徑發(fā)揮作用,其具體作用機制有待于進一步深入研究?？赡転樵逅犭p酯鈉直接引起陰莖海綿體內(nèi)血管擴張,或直接興奮陰莖的勃起神經(jīng),導(dǎo)致陰莖異常勃起[3]。

藻酸雙酯鈉引起的陰莖異常勃起一般為低血流量型,是由于海綿體內(nèi)血液淤積堵塞靜脈,血液處于高凝狀態(tài)不能回流所致。臨床表現(xiàn)為陰莖堅硬、劇痛、呈暗紫色、動脈血流消失等。如勃起時間持續(xù) 24～ 72h不消退 ,有可能發(fā)生纖維化,造成不可逆性損害。及早診斷,及時處理是保持患者性功能的關(guān)鍵。首先應(yīng)給予鎮(zhèn)靜,止痛,局部冷敷治療。在保守治療1h無效后應(yīng)及時陰莖海綿體放血并沖洗,并且注射血管活性藥物 a-腎上腺能擬交感神經(jīng)擬似劑,去氧腎上腺素 (新福林)是首選,并且可以反復(fù)多次應(yīng)用 ,目前被認(rèn)為有確切療效的一線治療[1]。給予海綿體血管活性藥物新福林對于24h內(nèi)的異常勃起有效。在此過程嚴(yán)格監(jiān)測心血管系統(tǒng),對勃起時間長達(dá)48～72h的患者應(yīng)采取其他措施。陰莖血液抽吸術(shù)、生理鹽水沖洗也有一定的作用,可以改善局部的酸中毒狀態(tài),可以適當(dāng)應(yīng)用肝素鈉、尿激酶等藥物,有抗凝和防止血凝塊堵塞靜脈的作用,但也有其局限性,比較適合勃起時間較短有血栓形成的異常勃起?，F(xiàn)已達(dá)成共識,陰莖異常勃起時間較長超過48～72h一般保守治療及海綿體藥物注射無效,此時應(yīng)盡早采取外科手術(shù)分流,陰莖頭陰莖海綿體分流術(shù)是首選[1]。也是最常用的手術(shù)方式。原因是其并發(fā)癥少,此法操作簡單,不受設(shè)備及地點限制,患者痛苦小,可重復(fù)操作。但需注意引流口過小,難以達(dá)到治療效果;引流口過大,會影響以后勃起。其次是陰莖海綿體尿道海綿體分流術(shù)。此種方法多在遠(yuǎn)端分流失敗后予以應(yīng)用。此法簡單實用,分流效果好。但術(shù)后易發(fā)生尿道皮膚瘺、海綿體瘤和尿道狹窄等并發(fā)癥。

預(yù)防藻酸雙酯鈉引起的陰莖異常勃起,關(guān)鍵是要嚴(yán)格掌握劑量和滴速,口服給藥可減少副作用。據(jù)文獻報道,藥物的不良反應(yīng)與用藥劑量和滴速有關(guān),故 PSS靜滴劑量應(yīng)控制在100mg/d,最大不超過150mg/d;為了防止不良反應(yīng)的發(fā)生,PSS用量最好不超過3mg/(kg˙d),其滴速最快不得超過0.75mg/(kg˙h)[8]。綜上所述,雖然 PSS可出現(xiàn)上述不良反應(yīng),只要掌握適應(yīng)證,注意觀察不良反應(yīng)的發(fā)生并及時處理,另外也要考慮到病人間存在的個體差異,做到個體合理用藥,定能使 PSS在臨床應(yīng)用中收到滿意效果[8]。綜合以上病例分析,準(zhǔn)確及時的診斷藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起后,應(yīng)立即停止使用藻酸雙酯鈉,對于24h內(nèi)的異常勃起給予海綿體血管活性藥物新福林有效。陰莖異常勃起時間較長超過48～ 72h、一般保守治療及海綿體藥物注射無效,此時應(yīng)盡早采取外科手術(shù)分流,陰莖頭陰莖海綿體分流術(shù)是首選?？梢员M量避免對陰莖勃起功能的影響,本組病例隨訪中45.5%有不同程度的勃起功能障礙,主要原因是部分醫(yī)生和病人缺乏對陰莖異常勃起認(rèn)識,沒有及時診斷和耽擱了治療的最好時間(本組5例病人異常勃起時間均＞24h),筆者認(rèn)為藻酸雙酯鈉說明書中是否在副作用中提及可能導(dǎo)致陰莖異常勃起,嚴(yán)格掌握藻酸雙酯鈉的劑量和滴速有助于預(yù)防陰莖異常勃起的發(fā)生,準(zhǔn)確及時的診斷和治療藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起,可以盡量避免對陰莖勃起功能的影響。

[1] 郭應(yīng)祿,周利群主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué) [M].第9版(第2卷).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009,867-878

[2] 殷更新,韓友曦.藻酸雙醋鈉在內(nèi)科某些疾病中的應(yīng)用 [J].中國醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(2):54-56

[3] 楊學(xué)義.藻酸雙醋鈉臨床應(yīng)用評價 [J].中國海洋藥物雜志,1992,41(1):3-6

[4] 陳險峰,陳新峻,陳功震.藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起 1例報告[J].中國男科學(xué)雜志,2003,17(1):25

[5] 陳祥.藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起的治療體會 [J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(20):55-56

[6] Laufs U,Vito La Fata BA,Plutzky J,et al.Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG Co A reductase inhibitors[J].Circulation,1998,97:1129-1135

[7] Herandez-Perera O,Perez-Sala D,Navarro-Antolin J,et al.Effects of the 3-hydroxy-3- methylglutary-Co A reductase inhibitors,atorvastatin and simvastatin,on the-expression of en-Dothelin-1 and endothial nitric oxide synthase in vascular endothelial cells[J].J Clin Invest,1998,101:2711-2719

[8] 李霞萍.藻酸雙酷鈉的不良反應(yīng)及臨床合理應(yīng)用 [J].藥學(xué)實踐雜志,1999,17(1):42-43