史紅宇,趙雙濤,馬寶紅,喬 峰,竇鵬揮,朱曉峰,邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科,黑龍江 佳木斯 154003)

孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary Palmonary Nodule)是指肺部單發(fā)的,直徑小于3.0cm,不伴有肺不張和肺門淋巴結(jié)腫大的類圓形病灶。本文所指的孤立性微小肺結(jié)節(jié)是指直徑在2.0cm以下的孤立性肺結(jié)節(jié)。因?yàn)槠洳∏閺?fù)雜,病灶微小,難以早期發(fā)現(xiàn),容易造成誤診、漏診和延誤治療。早期及時(shí)的發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)微小結(jié)節(jié),尤其是其良、惡性的鑒別診斷,是臨床外科醫(yī)生所面臨的難點(diǎn)和解決問題的關(guān)鍵所在。本文根據(jù)我院2006—01～ 2009—05手術(shù)治療的9例孤立性微小肺結(jié)節(jié)的病人情況,討論其臨床診斷和外科治療體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人 9例 ,男 5例 ,女 4例 ,年齡 38～ 65歲。有癥 狀的 2例,其中1為胸痛,另1例為咳嗽。無臨床癥狀 7例,多數(shù)病人是在體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)的。所有病灶均位于肺葉邊緣,痰細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性,未做纖支鏡檢查。結(jié)節(jié)直徑均在2.0～0.7cm,平均直徑1.4cm。肺內(nèi)、肺外均無惡性腫瘤存在。

1.2 治療方法與結(jié)果

所有病例均手術(shù)治療。首先行病灶楔形切除,術(shù)中快速病理確定良惡性,良性病例即關(guān)胸結(jié)束手術(shù);惡性病例均行病灶所在肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后病理,良性病灶5例,包括結(jié)核球1例、肺炎性假瘤2例、肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例、肺硬化性血管瘤1例。惡性病灶 4例,包括肺腺癌3例,其中 1例為肺泡細(xì)胞癌,鱗狀細(xì)胞癌1例?？v隔淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。

2 討論

近幾年,隨著公民保健意識(shí)的增強(qiáng)和科技的發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展,尤其是薄層 CT和高分辨率 CT在臨床上的廣泛應(yīng)用,早期發(fā)現(xiàn)微小肺結(jié)節(jié)的病人越來越多。在小于3cm孤立性肺結(jié)節(jié)中 ,以良性病變?yōu)橹?約占50%～ 75%,惡性腫瘤占35%～50%。一般 CT檢出1.0cm的病變70%為良性。因此,在臨床上鑒別直徑2.0cm以下的孤立性微小肺結(jié)節(jié)的良、惡性仍然是臨床醫(yī)生所面臨的難題。病人往往缺乏典型的癥狀和體征,沒有特異性的檢查手段,其手術(shù)前病灶定性極為困難,這也給外科醫(yī)生造成很大困擾。常規(guī) X線胸片是胸部疾病檢查的最常用手段,但對于孤立性微小肺結(jié)節(jié)難以發(fā)現(xiàn),容易漏診,主要是因?yàn)閮牲c(diǎn):(1)病灶太小,與周圍肺組織對比度差,在 X線胸片上其光學(xué)密度小于肉眼的分辨率,以致無法顯示。(2)在正位胸片上,肺組織與縱隔、心臟和膈肌重疊的容積約占肺的 20%,小病灶容易漏診。所以 ,薄層CT和高分辨率 CT掃描是發(fā)現(xiàn)孤立性微小肺結(jié)節(jié)的最重要手段,但是在 CT片上區(qū)別病灶的良惡性也同樣是困難的。在病變較小時(shí),不是所有的惡性 CT征象都能夠表現(xiàn)出來,僅僅憑借一、二個(gè)征象作出診斷,往往準(zhǔn)確性不高。根據(jù)幾個(gè)以上 CT征象的綜合判斷,能夠提高診斷的準(zhǔn)確性,有的醫(yī)生提出觀察到三個(gè)以上的惡性征象,可以作為疑似惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)結(jié)節(jié),絕對增強(qiáng)值在20HU以上時(shí),也提示惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊緣光滑,呈類圓形是良性結(jié)節(jié)較特異的征象,如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的大部分鈣化或具有脂肪密度也是良性結(jié)節(jié)的判斷指證。在孤立性微小肺結(jié)節(jié)中,CT的影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)也缺乏典型惡性表現(xiàn),存在著相當(dāng)比例的誤診率和漏診率。正電子發(fā)射體層成像技術(shù)(PETCT)在肺部結(jié)節(jié)病變鑒別診斷中的價(jià)值不斷受到重視,但也存在一定的假陽性率,而且 PET-CT陽性也不能完全排除惡性腫瘤。目前,其檢查費(fèi)用昂貴,設(shè)備尚未完全普及,難以廣泛應(yīng)用。本組病例孤立性微小肺結(jié)節(jié)均位于肺葉的邊緣,痰細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性,纖支鏡檢查也無有效臨床意義。經(jīng)皮肺穿活檢,由于病灶微小,難以確切定位,臨床上雖有意義,但實(shí)現(xiàn)難度較大。在鑒別診斷困難時(shí),還可以對結(jié)節(jié)進(jìn)行長時(shí)間的追蹤觀察,應(yīng)該采用 CT進(jìn)行追蹤,短時(shí)間內(nèi)分別進(jìn)行抗炎或抗結(jié)核治療,病灶無改變或增大者要提高警惕,必要時(shí)積極選擇手術(shù)治療。本組病例中,良性病變占56.6%,惡性腫瘤占44.4%。因此 ,手術(shù)的選擇要慎重,以免給病人帶來不必要的痛苦和加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。但是,早期惡性孤立性肺結(jié)節(jié)切除后,5年生存率可達(dá)80%以上,而進(jìn)展期肺癌的5年生存率僅為30%～ 40%,本組中手術(shù)后病理證明均未縱隔見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可見早期手術(shù)的價(jià)值。外科醫(yī)生要努力尋求其平衡點(diǎn),掌握好手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)可以先選擇經(jīng)肋間的小切口,行病灶楔形切除 ,術(shù)中快速病理鑒別其良、惡性,惡性病灶,行肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃。近來,電視胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,給我們診治此類疾病提供了廣泛的發(fā)展前景,其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小,視野暴露充分,術(shù)后并發(fā)癥少,是一種較理想的治療方法。