李神美 韋琴

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530021)

早產(chǎn)兒不同體位護理研究進展

李神美 韋琴

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530021)

早產(chǎn)兒 體位護理

體位護理是早產(chǎn)兒護理的基礎(chǔ)組成部分。近年來，俯臥位較傳統(tǒng)的仰臥位在早產(chǎn)兒護理中倍受關(guān)注。早產(chǎn)兒由于胎齡不足，適應(yīng)外界環(huán)境的能力差，合理的護理干預(yù)措施能預(yù)防疾病，提高早產(chǎn)兒存活率，促進其健康發(fā)育成長。采取合適的體位護理，能使早產(chǎn)兒身心舒適，減少并發(fā)癥。大量研究表明，早產(chǎn)兒俯臥、側(cè)臥較仰臥位有多種潛在生理方面的益處，但仍有爭議?，F(xiàn)就此方面的研究、應(yīng)用進展作一綜述。

1 體位對早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的影響

1.1 上世紀(jì)70年代，國外研究提示早產(chǎn)兒俯臥位可以改善動脈氧分壓和肺順應(yīng)性，增加潮氣量，降低能量消耗，胸廓不協(xié)調(diào)性更少等。近年來，兒科學(xué)者做了進一步研究，Martin等［1］通過二氧化碳（CO2)重復(fù)呼吸誘發(fā)健康早產(chǎn)兒在不同體位時對高碳酸血癥的通氣反應(yīng)，仰臥位較俯臥位時呼吸頻率快、氧飽和度低、胸廓不協(xié)調(diào)和腹部運動更明顯，胸廓參與呼吸少，提示早產(chǎn)兒在仰臥位時對高碳酸血癥的通氣反應(yīng)減弱，對高碳酸血癥增加通氣的儲備能力差。仰臥位時呼吸類型多變及肋間肌張力不足造成胸廓、腹部運動不協(xié)調(diào)是對高碳酸反應(yīng)減弱的一個機理。Curley等［2］發(fā)現(xiàn)俯臥位所引起氧合的反應(yīng)性，不同小兒有時間差異，對最初的體位變化無反應(yīng)者，不能說明接下來的體位變化氧合仍無改善，提示最初的體位變化無反應(yīng)者應(yīng)持續(xù)保持該體位，只有通氣情況惡化或與體位有關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)時才改變體位。

1.2 國內(nèi)薛辛東等［3］通過比較仰、俯臥位對健康早產(chǎn)兒肺功能的影響，其結(jié)果與Martin相似。這可能與呼吸過程中胸廓穩(wěn)定性及膈肌運動幅度有關(guān)，早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，肋弓較軟，仰臥位吸氣時肋弓內(nèi)陷，影響肺的擴張；同時仰臥位腹內(nèi)容物壓迫膈肌，阻礙肺容量的增加，使呼吸效率降低。而俯臥位時膈肌運動受腹內(nèi)容物影響較小，俯臥位時氣道死腔無明顯變化，死腔量與潮氣量比值小于仰臥位，而肺泡有效通氣量大于仰臥位。姚文秀等［4］研究呼吸機撤離后1 h及6 h取不同體位時測定新生兒通換氣功能，俯臥位PaO2、氧合指數(shù)高于仰臥位，肺泡—動脈氧分壓差、呼吸指數(shù)低于仰臥位，提示可能與俯臥位能改善通氣／血流比，減少肺內(nèi)功能性分流，增加新生兒肺氧合指數(shù)。

2 體位對早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP)的影響

2.1 早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP)是指呼吸停止20 s或更長時間，多伴有青紫和心率減慢（＜100次／min)。AOP可在出生后1 d發(fā)生，但通常見于5～10 d的嬰兒，發(fā)病率與胎齡、體重有關(guān)。約25%的體重小于2 500 g的早產(chǎn)兒，在生后10 d內(nèi)至少發(fā)生一次呼吸暫停，而體重小于1 000 g的發(fā)病率為90%。胎齡越小，出生體重越輕，AOP發(fā)病率越高［5］。

2.2 Kurlak等［6］通過使用多功能監(jiān)測儀記錄35例早產(chǎn)兒取兩種不同體位時鼻部氣流、呼吸運動、心電圖、經(jīng)皮血氧飽和度及睡眠體位對呼吸暫停的發(fā)生率、發(fā)作類型的影響，結(jié)果提示仰臥位時呼吸暫停伴心率減慢的程度更大，心動過緩持續(xù)時間更長，中樞性、混合性呼吸暫停次數(shù)明顯增多。

2.3 Jenni等［7］進一步研究將早產(chǎn)兒頭部抬高傾斜15°與仰臥位相比，能增加血氧飽和度，減少低氧血癥發(fā)生，從而減少呼吸暫停的發(fā)生。這可能與：（1)頭部抬高傾斜15°肺下段通氣更佳，肺通氣／血流比值合適；（2)腹內(nèi)壓下降和橫膈活動增加，胸廓協(xié)調(diào)性較好，改善了動脈氧合；（3)有利于胃排空，減少胃食管返流，減少呼吸暫停的發(fā)生。

3 體位對嬰兒猝死綜合征（SIDS)的影響

3.1 SIDS在發(fā)達國家是新生兒期嬰兒死亡的主要原因，一般發(fā)生在1個月～1歲，據(jù)統(tǒng)計占嬰兒期死亡率的30%［8］。關(guān)于體位引起SIDS，國外已經(jīng)做了廣泛研究，但結(jié)論仍然存在爭議。Casado Flores等［9］通過23名患急性呼吸窘迫綜合征需機械通氣小兒仰、俯臥位的對照研究表明：俯臥位可明顯改善患兒氧合，這種改善將影響患兒的生存率，對體位變化氧合有反應(yīng)者的死亡率明顯低于無反應(yīng)者。

3.2 上個世紀(jì)90年代后期歐美國家相繼作了這方面調(diào)查，表明嬰兒俯臥位睡眠發(fā)生SIDS的危險性增加，但病因?qū)W仍不明確。1992年美國兒科學(xué)會（AAP)根據(jù)國際上的研究提出SIDS與俯臥位睡眠有關(guān)［10］。這可能與嬰兒吞咽反射、喚醒反應(yīng)、頭部轉(zhuǎn)向等因素有關(guān)：（1)吞咽反射：吞咽反射對預(yù)防咽部化學(xué)反射刺激至關(guān)重要。足月新生兒俯臥位時氣道保護性反射的減弱可能是SIDS危險性增加的機理，但尚缺乏在早產(chǎn)兒的研究［11］；（2)喚醒反應(yīng)：缺乏喚醒反應(yīng)意味著嬰兒對于睡眠有關(guān)的進行性缺氧不能及時覺醒，可能成為威脅生命的因素。俯臥位時喚醒反應(yīng)性降低這一因素對新生兒期內(nèi)的嬰兒影響甚?。?］；（3)頭部轉(zhuǎn)向問題：足月嬰兒當(dāng)處于俯臥位面部垂直朝下或接近垂直朝下位時，可因窒息加重缺氧，死于SIDS［12］。國內(nèi)尚未見報道體位引起SIDS。

3.3 林秀珍等［12］研究30例俯臥位早產(chǎn)兒無一例發(fā)生口鼻垂直朝下窒息及其他不良反應(yīng)。早產(chǎn)兒因活動少，頸部肌肉張力較弱，俯臥頭側(cè)位時，睡眠期間很少轉(zhuǎn)動頭部，很少表現(xiàn)為面部垂直朝下或接近垂直朝下位。提示對于早產(chǎn)兒睡眠期間轉(zhuǎn)動頭部是隨著發(fā)育成熟而出現(xiàn)的，并可以解釋發(fā)生SIDS的年齡分布特點。因而，這一因素對早產(chǎn)兒影響較小。

4 體位對早產(chǎn)兒腦血容量的影響

4.1 Gerhard等［13］研究早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)作時，仰、俯臥位早產(chǎn)兒SaO2都有降低，而仰臥位時SaO2下降更明顯，仰臥位早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)作時心率減慢而俯臥位未出現(xiàn)心率減慢，同樣在俯臥位早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)作前后，腦血容量未出現(xiàn)改變，這可能與腦靜脈回流、心率及PCO2的變異有關(guān)。新生兒心輸出量主要取決于心率，而心率對腦血容量灌注尤為重要。

4.2 Pichler等［14］從不同體位呼吸暫停期間腦血流動力學(xué)變化的角度出發(fā)，對15例穩(wěn)定的早產(chǎn)兒進行研究，顯示俯臥位組與仰臥位組呼吸暫停期間均有輕微動脈氧飽和度下降，仰臥位時伴心率減慢，而俯臥位時心率無明顯改變；仰臥位與俯臥位相比，腦血流量減少和腦氧合血紅蛋白量降低更明顯。

5 體位對早產(chǎn)兒胃腸功能的影響

5.1 由于早產(chǎn)兒解剖生理特點，胃呈水平位，容量小，食管賁門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育不完善，胃腸蠕動能力弱，消化道自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機制不成熟；對激素及酶的反應(yīng)遲鈍。此外，早產(chǎn)兒易出現(xiàn)嚴重感染、顱腦損傷、窒息等病理狀態(tài)，以及一些藥物（如氨茶堿)均可導(dǎo)致食管下段括約肌靜息壓（LESP)降低或腹壓升高，易發(fā)生胃食管返流和吸入性肺炎［15－16］。Corvaglia等［17］研究22例早產(chǎn)兒在俯臥位時胃食管返流發(fā)生率最低，其次是左側(cè)臥位。這可能與俯臥位能降低腹部壓力，減少早產(chǎn)兒胃食管返流發(fā)生。

5.2 周錦云［19］研究體位療法治療早產(chǎn)兒胃食管返流發(fā)現(xiàn)仰臥位頭部抬高30°可以加快胃內(nèi)容物排空，可能是胃內(nèi)食物由于重力作用排空加快，胃內(nèi)壓降低，胃食管連接處位于胃最上方，拮抗了返流，同時促進了食管的酸清除功能。

6 體位對早產(chǎn)兒睡眠的影響

6.1 嬰兒的睡眠分安靜睡眠和活動睡眠，安靜睡眠除偶爾驚醒外沒有身體活動，呼吸規(guī)則，沒有快動眼；活動睡眠身體有頻繁、小的活動，呼吸不規(guī)則，伴有快動眼［18］。Ravindra等［19］研究仰、俯臥位時健康早產(chǎn)兒和支氣管發(fā)育不良早產(chǎn)兒的睡眠、呼吸暫停及喚醒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)俯臥位早產(chǎn)兒睡眠時間更長，睡眠質(zhì)量更好，喚醒閾值更高。

7 體位對早產(chǎn)兒舒適、安全感的影響

7.1 胎兒在母親子宮內(nèi)時，就能對來自母體和外界的刺激作出反應(yīng)，出生后亦能對照顧方式、環(huán)境等多種刺激有應(yīng)答。早產(chǎn)兒在產(chǎn)后往往被安置在嬰兒暖箱內(nèi)，而且全身裸露，由于提早脫離了母體特定環(huán)境的保護和安撫，他們?nèi)狈υ谛颅h(huán)境中生存的安全感，輕微刺激就產(chǎn)生全身應(yīng)答，表現(xiàn)為驚跳、擁抱反射等，大胎齡早產(chǎn)兒還出現(xiàn)哭鬧不安等情緒反應(yīng)。臨床新生兒護理人員將早產(chǎn)兒小床圍成鳥巢狀，使早產(chǎn)兒相對安靜舒適，在一定程度上減少了早產(chǎn)兒的驚跳和擁抱反射，可能是巢狀窩給早產(chǎn)兒一個被環(huán)抱的感覺，使他獲得安全感。

7.2 錢小芳等［20］觀察664例足月新生兒的沐浴體位，發(fā)現(xiàn)先俯后仰的斜坡體位延續(xù)了胎兒在宮內(nèi)的屈曲形態(tài)。在俯臥斜坡位沐浴時，新生兒在護士手掌根部及手臂上的姿勢和在宮內(nèi)姿勢相似，因而俯臥斜坡位沐浴時新生兒多表現(xiàn)為安全舒適，而后改為仰臥斜坡位繼續(xù)沐浴時，新生兒多已適應(yīng)，較少出現(xiàn)哭鬧、擁抱反射或驚嚇反應(yīng)。

7.3 葉杰清等［21］觀察182例新生兒高膽紅素血癥光療體位發(fā)現(xiàn)光療開始階段先采用俯臥位，新生兒表現(xiàn)較為安靜、舒適，新生兒經(jīng)過一段時間適應(yīng)后再轉(zhuǎn)為仰臥或側(cè)臥，新生兒較少哭鬧。胎兒在宮內(nèi)生長的姿勢是胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，肘關(guān)節(jié)曲屈，上臂接近胸部，前臂在胸前交叉或平行，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)重度屈曲，大腿貼近腹壁，小腿交叉或平行蜷曲子宮內(nèi)。當(dāng)采用俯臥位接受光療時，新生兒趴在光療箱有機玻璃上的姿勢和胎兒在宮內(nèi)的姿勢接近。胎兒時期有羊水對新生兒的包裹，出生后被包裹在柔軟的襁褓中，在光療中新生兒全身裸體，缺乏安全感，特別是仰臥時，面部和軀體四肢無著落，使嬰兒不安，有抓空感。采用俯臥位時，新生兒腹部和四肢緊貼在有機玻璃上，如同在母親溫暖的懷抱里，使新生兒有安全感而減少了哭鬧。

8 體位對新生兒疼痛的影響

在20世紀(jì)70年代末，盛行的理論是新生兒感受不到疼痛，認為新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟。但近年研究表明新生兒的確可感受到疼痛，并認為疼痛是第五生命體征。國際疼痛協(xié)會（international association for the study of pain，IASP)將疼痛定義為：“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，主觀感覺。無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性［23］。早產(chǎn)兒和患病新生兒在治療護理過程中，要承受長時間、反復(fù)的疼痛。金調(diào)芬［24］等觀察149例新生兒不同體位足底采血對疼痛反應(yīng)的影響發(fā)現(xiàn)俯臥位采血時新生兒心率和呼吸變異度小，經(jīng)皮血氧飽和度下降程度小，對疼痛刺激反應(yīng)程度小。

9 體位對體溫的影響

有學(xué)者［25］認為，熱應(yīng)激是誘導(dǎo)SIDS發(fā)生的機制之一，俯臥位較非俯臥位睡眠時身體運動的自由性及面部的暴露減少，因此熱的散失減少，導(dǎo)致體溫升高，從而更易誘導(dǎo)SIDS發(fā)生。身體熱的散失主要靠頭部，新生兒頭部占體表面積的1／4，對于頭部遮蓋的人體來說，由于俯臥位時面部與床鋪接觸面積增大，散熱減少，使體溫升高；而頭部未遮蓋者面部與床鋪接觸所至的散熱減少對總散熱的影響不大，因而體溫是否升高與體位無關(guān)。

綜上所述，俯臥位可穩(wěn)定呼吸，改善肺活量，有利于早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育，減少AOP發(fā)生，同時俯臥位明顯減少了早產(chǎn)兒胃食管返流發(fā)生率及加速胃內(nèi)容物排空，改善胃腸功能，也能減少疼痛刺激對早產(chǎn)兒造成的不良影響，促進其身心發(fā)育。

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Premature children Body position Nursing

韋琴

R472，R722.6

B

1002-6975（2010)18-1664-04

廣西衛(wèi)生廳基金項目（編號：桂衛(wèi)Z 2009114)

李神美（1983－)，女，湖南，碩士在讀，護師，從事臨床護理工作

2010-03-31)