王益民 韋兆祥 莊民 商曉軍

隨著現(xiàn)代化交通的發(fā)展，脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床越來(lái)越多見(jiàn)。由于該類骨折為高能量損傷，常伴有較重的軟組織損傷，甚至為開(kāi)放性骨折。以往多采用切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定。此種手術(shù)方法需廣泛剝離軟組織，破壞血供，常易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死內(nèi)植物外露;骨延長(zhǎng)愈合或骨不愈等嚴(yán)重并發(fā)癥。2007年1月至2010年1月我院采用微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，取得了良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中，男12例，女6例;年齡15～57歲，平均年齡36歲;左側(cè)11例，右側(cè)7例;骨折AO分型:A型2例，B型3例，C型13例;其中15例合并腓骨骨折，9例開(kāi)放性骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后予以常規(guī)檢查，排除其他并發(fā)傷，開(kāi)放性骨折予以清創(chuàng)縫合?；颊呔枰愿菭恳贾Ц?，消腫止痛治療，觀察末梢血運(yùn)及感覺(jué)，預(yù)防骨筋膜室綜合征。腫脹明顯消退，開(kāi)放性傷口無(wú)明顯感染征象后進(jìn)行手術(shù)，一般為傷后7～10d。

1.2.2 麻醉和手術(shù)方法:一般采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。抬高患肢，上氣囊止血帶，壓力60 kPa。對(duì)伴有腓骨的中段和遠(yuǎn)段骨折予以鋼板或克氏針固定，以恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。腓骨近端骨折遠(yuǎn)離脛骨骨折處，由于骨間膜的作用常骨折移位不明顯且有腓總神經(jīng)經(jīng)過(guò)，故不予處理。脛骨骨折在C臂機(jī)透視監(jiān)視下行閉合復(fù)位，糾正成角、旋轉(zhuǎn)、短縮移位。復(fù)位時(shí)可以使用復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位，克氏針從脛骨外側(cè)經(jīng)皮臨時(shí)固定。在患肢內(nèi)踝處取約3cm弧形切口，切開(kāi)深筋膜，保護(hù)好大隱靜脈，在脛骨內(nèi)側(cè)的深筋膜和骨膜之間用骨膜剝離器建立一潛行隧道。選擇長(zhǎng)度合適的脛骨內(nèi)側(cè)LCP鋼板，經(jīng)潛行隧道插入。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況和鋼板的位置滿意后在骨折的遠(yuǎn)近端經(jīng)皮各固定最少4枚鎖定釘。再次C臂機(jī)透視骨折復(fù)位固定滿意后去除臨時(shí)固定的克氏針，沖洗切口，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，抬高患肢，消腫止痛治療。術(shù)后第1天起開(kāi)始患肢肌肉的收縮鍛煉，并逐漸開(kāi)始患肢的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。6～8周后扶拐下地并逐漸增加患肢的負(fù)重。當(dāng)X線顯示骨折線模糊骨痂形成時(shí)可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法判斷骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組18例手術(shù)時(shí)間30～90min，平均50min。術(shù)中出血50～200ml，平均120ml。術(shù)后切口均一期愈合，炎癥反應(yīng)輕。術(shù)后18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。X線片顯示骨痂時(shí)間為6～12周，骨折臨床愈合時(shí)間為3～12個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。愈合后功能:優(yōu)15例，良2例，可1例，優(yōu)良率 94.4%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折接近踝關(guān)節(jié)，局部軟組織薄弱［1］，骨折后常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)1/3來(lái)源于軟組織，2/3來(lái)源于髓腔?，F(xiàn)代交通的高能量損傷往往造成脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，髓內(nèi)及骨膜血運(yùn)破壞大。脛骨遠(yuǎn)端的特殊解剖形態(tài)也不適合髓內(nèi)釘固定［2］，故以往多采用常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。此種手術(shù)方法雖可以達(dá)到解剖復(fù)位，但由于軟組織剝離廣泛，局部血供破壞大，常常導(dǎo)致皮膚壞死、鋼板外露、骨髓炎、骨不愈及鋼板斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

Palmar［3］提出了生物學(xué)固定(BO)的新概念。強(qiáng)調(diào)骨折治療時(shí)盡量不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境，保護(hù)骨的血供。末Krettek等［4］提出MIPPO。該技術(shù)與傳統(tǒng)的絕對(duì)穩(wěn)定的固定技術(shù)不同，能避免直接暴露骨折端，減少骨折周圍血供的破壞，同時(shí)給骨折端適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定，這樣給骨折的愈合創(chuàng)造了更好的生物學(xué)環(huán)境。LCP具有固定和支撐的雙重作用，可以和骨不緊密接觸，相當(dāng)于在軟組織內(nèi)的一個(gè)支架。它的植入不需要?jiǎng)冸x骨膜，不需要術(shù)中塑形，簡(jiǎn)單方便。且鎖定螺釘和接骨板有角穩(wěn)定性，較普通加壓鋼板螺釘有更好的抗拔出性，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者尤其適用。MIPPO聯(lián)合LCP的結(jié)合更容易做到切口小，創(chuàng)傷小，不剝離骨膜，最大限度的保護(hù)骨折周圍的血供。且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短。有利于骨折的愈合，減少骨折并發(fā)癥。

我們應(yīng)用MIPPO聯(lián)合治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折體會(huì)如下:(1)小腿遠(yuǎn)端軟組織較薄弱，脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后常腫脹嚴(yán)重，不主張急診手術(shù)，一般先予以跟骨牽引，待腫脹消退明顯，局部皮膚出現(xiàn)皺紋后再手術(shù)，一般為傷后7～10d。以防止皮膚壞死，切口裂開(kāi)，鋼板外露。(2)采用MIPPO時(shí)，要在C臂機(jī)透視的監(jiān)視下進(jìn)行骨折的閉合復(fù)位。伴有腓骨中遠(yuǎn)段骨折的先予以腓骨切開(kāi)復(fù)位，以恢復(fù)小腿長(zhǎng)度。閉合復(fù)位過(guò)程中可以使用尖的復(fù)位鉗進(jìn)行經(jīng)皮的輔助復(fù)位，對(duì)于較大的骨塊或骨折端不穩(wěn)定的骨折可以經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定，在使用克氏針時(shí)要留出鋼板置入位置，一般都在脛骨外側(cè)鉆入克氏針。骨折復(fù)位達(dá)到功能復(fù)位即可，無(wú)需解剖復(fù)位。(3)LCP不具備骨折復(fù)位功能，在植入鋼板前一定要先骨折復(fù)位滿意。(4)所選的LCP都是脛骨內(nèi)側(cè)的，因?yàn)槊劰莾?nèi)側(cè)是張力側(cè)，同時(shí)鋼板就在皮下，易控制鋼板置入的位置，便于手術(shù)操作。(5)鋼板要選擇較長(zhǎng)的，骨折端兩端至少要3～4枚鎖釘，骨折處要至少留2～3孔不擰螺釘，以防應(yīng)力集中，鋼板斷裂。鎖釘一般采用雙皮質(zhì)固定。有學(xué)者認(rèn)為骨折遠(yuǎn)近端螺釘至少要穿6層骨皮質(zhì)［5］。(6)手術(shù)要在止血帶下進(jìn)行，但不驅(qū)血，以防靜脈內(nèi)血栓脫落造成肺栓塞。

MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，既能提供骨折端足夠的穩(wěn)定，又能最大限度的保護(hù)骨折周圍的血供，骨折愈合快，并發(fā)癥少。是一種理想的生物學(xué)固定方法。

1 湯欣，黃遼江，齊志明，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)段骨折.中華骨科雜志，2003，41:318-319.

2 Nork ST，Schwartz AK，Agel J，et al.Intramedullary nailing of metaphyseal distal tibial fracture.J Bone Joint Surg，2005，87:1213-1221.

3 Palmar RH.Biological osteosynthesis.Clin North(Am)Small Anim Pract，1999，29:1171-1185.

4 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et alminimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28:20-30.

5 楊星光，王韜，王建偉，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端骨折.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14:554-557.