王振琴 魏建軍 肖風(fēng)英 左偉慧 武慧芳

我院自2007年6月至2009年10月對30例慢性心力衰竭并完全性左束支阻滯患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑倍他樂克，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中，男18例，女12例;年齡40～71歲，平均年齡56.4歲。心力衰竭病程2個(gè)月～4年。其中冠心病12例，擴(kuò)張型肌心病6例，風(fēng)濕性心臟病6例，高血壓性心臟病6例。超聲心動(dòng)檢查示左心室擴(kuò)大22例，左右心室均擴(kuò)大者8例。心功能(NYHA分級)Ⅲ級19例，Ⅱ級11例。全部病例心電圖符合完全性左束支阻滯標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 積極治療心力衰竭的病因和誘因，在ACEI(卡托普利或依那普利)、利尿劑、地高辛等藥物基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑倍他樂克，從3.125mg，2次/d開始，逐漸加量，清晨起床前靜息心率為55～60次/min(≥55次/min)即達(dá)患者耐受劑量［2］，觀察半年。出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩(心率＜50次/min)則倍他樂克減量或停用［3］。

1.3 療效判定 心功能改善Ⅱ級以上為顯效，改善Ⅰ級以上為有效，不足Ⅰ級、心力衰竭加重或不能耐受倍他樂克為無效。

2 結(jié)果

30例中顯效21例，有效7例，無效2例，總有效率為93.3%。30例生活質(zhì)量明顯提高。發(fā)生Ⅰ度AVB 3例，繼續(xù)使用倍他樂克，延緩加量;Ⅱ°Ⅱ型AVB 1例，倍他樂克減量后呈Ⅰ度AVB繼續(xù)服用;竇性心動(dòng)過緩者2例，倍他樂克減量后靜息心率＞55次/min繼續(xù)服用;未發(fā)生Ⅲ度AVB。

3 討論

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯多見于左室受累的心臟病變，如高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌病、心肌炎和某些特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，預(yù)后差，極少見于健康人［4］。Fariborz等［5］研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者中，左束支傳導(dǎo)阻滯并不少見，左束支傳導(dǎo)阻滯見于1/5需要住院的心力衰竭患者，且常伴隨較高的病死率。Baldasseroni等［6］總結(jié)了5517例充血性必力衰竭門診患者的資料，其中有25.2%出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，與無左束支傳導(dǎo)阻滯的患者相比，存在左束支傳導(dǎo)阻滯者由任何原因引起的1年死亡率危險(xiǎn)比為1.360(P=0.0004)，猝死的危險(xiǎn)比為 1.348(P=0.0188)。

β阻滯劑已從心力衰竭的禁忌藥轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上，加用β受體阻滯劑長期治療能改善心力衰竭患者臨床狀況和左心室功能，降低住院率，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。心臟性猝死是心力衰竭死亡的主要原因，而β受體阻滯劑能顯著降低心力衰竭猝死率達(dá)。所有慢性收縮性HF患者:NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、NYHA心功能Ⅰ級(LVEF＜40%)的患者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受［2］;要指出的是禁忌證并不包括束支傳導(dǎo)阻滯。姚亞麗［3］在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用不同劑量美托洛爾治療心臟病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，認(rèn)為不同劑量美托洛爾治療心臟病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者是安全的。

β受體阻滯劑具有很好的心臟全面保護(hù)作用，包括心力衰竭都有大量充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，正確充分地應(yīng)用將帶來極大益處，但臨床上常因某些誤區(qū)而影響應(yīng)用。2006年基層內(nèi)科醫(yī)師問卷調(diào)查顯示，慢性心力衰竭的β受體阻滯劑使用率為40%［3］，β受體阻滯劑禁忌證并不包括束支傳導(dǎo)阻滯，本文通過倍他樂克治療慢性心力衰竭并完全性左束支阻滯顯示較好的療效，生活質(zhì)量明顯提高，患者有較大程度耐受性。臨床醫(yī)師應(yīng)積極應(yīng)用，但起始劑量須從極小劑量開始，密切觀察病情，出現(xiàn)不良反應(yīng)或不能耐受，減量或停用。

1 黃宛主編.臨床心電圖學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.458-462.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識.中華心血管病雜志，2009，37:195-209.

3 姚亞麗.不同劑量美托洛爾治療對完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，34:71-73.

4 盧才義主編.臨床心律失常學(xué).第2版.北京:科學(xué)出版社，2006.642.

5 Fariborz F，Engtund A，Rosenqvist M，et al.Influence of left bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure.European Heart Journal，2007，28:2449-2455.

6 Baldasseroni S，Opasich C，Gorini M，et al.Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure:a report from the Italian Network on Congestive Heart Failure.Am Heart J，2002，143:398-405.