楊玉恒 李更新 郝曉尊 李寶 馮春余 馬桂芬

患者,女,33歲,頭暈、乏力 4年,加重 21 h于 2004年 11月18日 11∶30入院?；颊?4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,活動(dòng)后明顯,無(wú)嘔血、黑便,無(wú)月經(jīng)過(guò)多。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“貧血”,服用硫酸亞鐵后癥狀好轉(zhuǎn),能夠正常生活工作。21 h前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頭暈、乏力,無(wú)發(fā)熱、無(wú)嘔血及黑便,近期無(wú)明顯外傷史。門(mén)診以“貧血原因待查:缺鐵性貧血?”收入院。入院時(shí)查體:重度貧血貌,面色蒼白,神志清楚。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn),腹平軟,肝脾觸診不滿意,雙下肢無(wú)指凹性水腫。血常規(guī)示:紅細(xì)胞(RBC)2.66×1012/L,血紅蛋白(HGB)68g/L,血小板(PLT)82×109/L,白細(xì)胞(WBC)34.5×109/L,淋巴細(xì)胞(L)0.08,單核細(xì)胞(M)0.17。入院當(dāng)晚6∶30患者神志淡漠,腹部叩診鼓音,移動(dòng)性濁音(+)。B型超聲示腹腔積液,尿妊娠試驗(yàn)(±)。腹穿抽出不凝血,請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診,考慮患者為宮外孕破裂行急診手術(shù)。開(kāi)腹后吸出不凝血2600ml,但子宮附件無(wú)異常,手術(shù)臺(tái)上請(qǐng)外科會(huì)診,示脾臟增大平臍,膈面 3處分別為 8cm、7cm、5cm,深1.5cm不規(guī)則破裂口,有新鮮活動(dòng)出血。臟面上極長(zhǎng) 4cm、深 1.5cm破裂口,考慮為病理脾,合并外傷性脾破裂,失血性休克。行脾切除術(shù),脾標(biāo)本 21cm×12cm×6.5cm。病理示:脾竇區(qū)見(jiàn)灶狀分布體積較大,圓形細(xì)胞,部分細(xì)胞胞漿內(nèi)富含黏液成印戒狀,細(xì)胞輕度異型。冰凍切片 SudanⅢ染色(-);免疫組化:CK顯示脾竇區(qū)大細(xì)胞及富含黏液的細(xì)胞(+),CD68(-),Lysozyme(-),LCA(-),CD30(-)?？紤]脾臟轉(zhuǎn)移性黏液細(xì)胞癌。骨髓片示:骨髓轉(zhuǎn)移瘤。骨髓病理示:骨髓轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌。后由于經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步檢查。1個(gè)月后全身衰竭死亡。討論 本例反復(fù)誤診原因是:(1)患者病情復(fù)雜,癌腫全身轉(zhuǎn)移,并最終以脾破裂失血性貧血、休克入院,但原發(fā)病灶癥狀不明顯。文獻(xiàn)報(bào)道,自發(fā)病理性脾破裂誤診率高達(dá) 62.5%[1]。病理性脾腫大的病例中,脾臟異常地充血腫大,包膜張力增大,脾髓質(zhì)變得更脆,而且脾臟超出了肋弓的保護(hù)范圍,在輕微的外傷中即可出現(xiàn)破裂,外傷史極易被醫(yī)患雙方忽略。遲發(fā)性脾破裂患者存在一個(gè)無(wú)臨床癥狀的間歇期,時(shí)限長(zhǎng)短不一。在間歇期中,患者沒(méi)有任何臨床癥狀或僅有輕微的不適(傷后仍然能夠正常上班),這些都增加了本病早期診斷的難度,也是造成誤診誤治的重要原因[2]。(2)臨床醫(yī)師診斷思路狹窄,患者曾有“貧血”,而且口服硫酸亞鐵有效,因此接診醫(yī)師未進(jìn)一步考慮本次發(fā)病的特征,自認(rèn)為是慢性貧血過(guò)程。對(duì)于貧血急劇加重未能考慮到失血性貧血可能,體格檢查時(shí)如未發(fā)現(xiàn)外傷,就應(yīng)想到有閉合性腹腔內(nèi)出血的可能;而婦產(chǎn)科會(huì)診時(shí),看到了尿妊娠試驗(yàn)(±),腹腔穿刺抽出不凝血,即考慮宮外孕,而沒(méi)有考慮存在外科出血,致使診斷再次延誤。盡管診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)單實(shí)用,準(zhǔn)確率較高,但也存在缺點(diǎn),因?yàn)槠潆y以判斷臟器損傷的程度、部位、合并其他實(shí)質(zhì)臟器損傷情況。在臨床中有時(shí)會(huì)遇到術(shù)前診斷為脾破裂,術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝破裂,如僅靠診斷性腹穿很容易造成漏診或誤診。因此,一旦確定有腹腔內(nèi)出血或疑有脾損傷,如病情允許,應(yīng)行超聲或 CT檢查。超聲及CT不僅可以確定有無(wú)內(nèi)臟損傷,同時(shí)還可以判斷損傷的部位、程度及腹腔內(nèi)積血、積液情況,對(duì)決定手術(shù)或非手術(shù)治療有重要意義[3];文獻(xiàn)曾有,異位妊娠合并脾破裂的報(bào)道[4]。(3)不重視臨床體格檢查,對(duì)檢驗(yàn)分析不全面?；颊咄饪剖中g(shù)發(fā)現(xiàn)脾大平臍,而其身體瘦弱,首診醫(yī)師未能查體發(fā)現(xiàn)腫大脾臟?；颊呷朐簳r(shí)血常規(guī)明顯異常,首診醫(yī)師未能及時(shí)行骨穿檢查、動(dòng)態(tài)追蹤血象變化,說(shuō)明對(duì)化驗(yàn)分析欠全面。動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征及血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積的動(dòng)態(tài)變化,對(duì)本病的早期診斷有極大的幫助[2]。(4)需要綜合分析臨床輔助檢查資料,加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。對(duì)于超聲、CT、X射線檢查結(jié)果一定結(jié)合臨床仔細(xì)分析,超聲可以發(fā)現(xiàn) 93%以上的脾破裂[5],為常規(guī)方法。在本例的診治中,內(nèi)科臨床醫(yī)生已經(jīng)提請(qǐng)超聲檢查,但是只發(fā)現(xiàn)了內(nèi)臟出血,未能明確出血臟器,致使診療措施曲折。(5)病史詢問(wèn)不詳細(xì)。本例術(shù)后追問(wèn)病史,入院前 1周曾有洗澡時(shí)跌倒病史。巨大的脾臟腫瘤一般具有一些全身癥狀或局部疼痛,本例雖然術(shù)后病理回報(bào)曾反復(fù)追問(wèn),沒(méi)有上述情況。但是,詳細(xì)地收集病史,尤其是外傷史,非常重要。因?yàn)樯罟ぷ髦休p微的外傷常被忽略,更不容易與脾破裂如此嚴(yán)重的臟器損傷聯(lián)系起來(lái)。患者在做日?；顒?dòng)或生理運(yùn)動(dòng)時(shí),由于膈肌、腹肌的強(qiáng)力收縮,腹內(nèi)壓急劇升高并作用于脾臟等腹內(nèi)臟器,而脾周圍的韌帶則牽拉腫大、脆弱、被膜薄弱的脾臟,最終導(dǎo)致脾臟的破裂[1]。

本例患者原發(fā)病嚴(yán)重,預(yù)后已不可逆轉(zhuǎn),雖然沒(méi)有因反復(fù)誤診而造成直接的危及生命,但卻因此多承受了外科打擊,延長(zhǎng)了恢復(fù)時(shí)間,教訓(xùn)是深刻的。因此臨床醫(yī)師一定要重視病史和臨床體格檢查,切忌思路狹窄,要有全面、獨(dú)立自主的分析判斷能力,并時(shí)刻不能放松臨床“三基”訓(xùn)練,盡量減少誤診。

1 胡銘榮,徐德征,孫玉林,等.自發(fā)性脾破裂 18例報(bào)告.臨床外科雜志,2005,13:423-425.

2 黃雁斌,潘一明,謝敏.遲發(fā)性脾破裂 47例臨床報(bào)告.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2004,17:284-285.

3 王立剛.外傷性脾破裂診治進(jìn)展.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,9:497-498.

4 劉春燕,張海燕,李亞威.異位妊娠合并脾破裂.中華當(dāng)代醫(yī)學(xué),2005,3:85.

5 張宇靖,孫立群.超聲與CT在急性肝脾破裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29:1983-1984.