翁冬莉 馬艷分 白麗萍 何艷芹

患者,23歲,因?qū)m內(nèi)孕 34周一胎,惡心嘔吐伴腹痛 6 h于2009年 9月 14日 4時(shí)入院?；颊呷朐呵?2 d食櫻桃后即感上腹部不適,入院前 6 h出現(xiàn)惡心嘔吐及腹瀉,嘔吐物為胃內(nèi)容物,嘔吐為非噴射性,腹瀉 2次為黃色稀便。既往無(wú)慢性病及藥敏史。入院查體:T 36.5℃,P 88次/min,R 21次/min,BP 120/80mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)神志清楚,心肺無(wú)異常,腹部膨隆被妊娠子宮占據(jù),上腹部胃區(qū)輕壓痛,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。產(chǎn)科情況:宮高:30cm,腹圍:94cm,胎位:頭位,胎心156次/min,子宮可觸及不規(guī)律宮縮。內(nèi)診宮頸管消失 50%,宮口未開,胎膜未破。B型超聲檢查:宮內(nèi)活胎,胎心偏快。化驗(yàn)檢查:WBC 16.51×109/L,NEUT 89.9%。入院后初步診斷:(1)宮內(nèi)孕 34周,第 1胎,先兆早產(chǎn);(2)急性胃腸炎。給予保胎抗炎等對(duì)癥治療?；颊呷朐汉?4 h惡心嘔吐癥狀消失,上腹部疼痛較入院時(shí)減輕,但生命體征無(wú)變化。于入院后第 2日即15日晨 2∶00時(shí)突然出現(xiàn)寒戰(zhàn),幾分鐘后寒戰(zhàn)緩解,當(dāng)時(shí)測(cè) T 36.8℃,胎心 150次/m in,查腹部疼痛不明顯,0.5 h后體溫升至 39.1℃,即給予降溫等對(duì)癥處理,于 6時(shí) T 37.1℃?；颊哂?∶30時(shí)訴輕微右下腹部疼痛,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后考慮為“妊娠合并急性闌尾炎”,與其家屬商議后行保守治療,給予頭孢類抗生素以控制炎癥。于 11時(shí),患者自訴雙下肢顫抖持續(xù)約數(shù)秒,隨之測(cè) T 38℃,胎心 152次 /min,子宮無(wú)宮縮,再次給予地塞米松物理降溫等對(duì)癥處理,0.5 h后體溫降至正常。于下午 14∶00訴右下腹部疼痛加重,查體:右下腹部壓痛明顯,無(wú)肌緊張及反跳痛,再次請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診過(guò)程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),給予抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理同時(shí)建議手術(shù)治療,向其家屬交待有關(guān)手術(shù)事宜時(shí)(14∶20),患者病情迅速惡化,出現(xiàn)呼吸淺快、意識(shí)不清、體溫升至 41℃、血壓降至 90/34mm Hg等感染性休克癥狀并呈進(jìn)行性加重,同時(shí)胎心 180次/min。給予心電血氧監(jiān)護(hù)、檢測(cè)血液生化指標(biāo)、物理降溫、大劑量抗生素抗炎補(bǔ)液擴(kuò)容、氣管插管機(jī)械輔助呼吸、糾正患者低氧低血壓等治療,16∶00時(shí)因患者嚴(yán)重低氧血癥胎死宮內(nèi),17∶00時(shí)患者生命體征趨于平穩(wěn),但仍處于淺昏迷狀態(tài),行腹部及胸腔CT檢查見右下腹部少量積液,其他部位未見異常,考慮“妊娠合并化膿性闌尾炎穿孔”,經(jīng)家屬同意后行全身麻醉下腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)和闌尾切除術(shù),術(shù)中見闌尾紫黑色,腫大,表面膿性滲出,給予闌尾切除術(shù),同時(shí)放置腹腔引流管,術(shù)后給予大劑量抗生素治療,術(shù)后6 h患者清醒,術(shù)后病理回報(bào)為“壞疽性闌尾炎”,術(shù)后 7 d傷口拆線痊愈出院。討論 急性闌尾炎是妊娠期最常見的消化系統(tǒng)的外科疾病,發(fā)病率為 1/2000～1/1000,而發(fā)展至壞疽性闌尾炎較少見[1]。急性闌尾炎可發(fā)生在妊娠各期,分娩期及產(chǎn)后少見。妊娠期闌尾炎有其本身的特點(diǎn)[1]:妊娠期惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀常與闌尾炎相似;隨妊娠進(jìn)展,闌尾的位置發(fā)生改變,罹患急性闌尾炎時(shí)壓痛及肌緊張等體征不典型;妊娠時(shí)因增大的子宮將大網(wǎng)膜推向上腹部,故在闌尾炎穿孔或者壞疽時(shí),感染不容易局限而發(fā)展成腹膜炎甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥;妊娠期皮質(zhì)類激素分泌增多,抑制了孕婦的免疫反應(yīng),促進(jìn)炎癥的發(fā)展;正常妊娠時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較非妊娠期高,可與闌尾炎白細(xì)胞增高的特點(diǎn)相混淆;妊娠期其他疾病如腎盂腎炎、急性胃腸炎等均可與急性闌尾炎混淆。因以上特點(diǎn),妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型、病情發(fā)展快、并發(fā)癥多,故掌握妊娠期闌尾炎的特點(diǎn),對(duì)于妊娠期闌尾炎的早期診斷與及時(shí)治療極為重要。

對(duì)于妊娠期急性闌尾炎的診斷除了腹痛、體溫增高、右下腹腹膜刺激征、查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯之外,B型超聲是一種簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)的檢查方法[2]。

對(duì)于妊娠期急性闌尾炎患者,一旦確診,應(yīng)立即手術(shù)[1]。鑒于妊娠期急性闌尾炎的診斷較非妊娠期困難,若因漏診而導(dǎo)致闌尾穿孔壞死、腹膜炎甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥,將明顯增加母兒病率和病死率。因此不論在任何妊娠期,高度懷疑闌尾炎時(shí),應(yīng)放寬開腹指征[1]。早孕期手術(shù)可采取麥?zhǔn)锨锌?中、晚孕期取右腹直肌旁切口為宜,同時(shí)將手術(shù)床向左傾斜 30°。手術(shù)操作應(yīng)輕柔,同時(shí)用紗布保護(hù)切口,盡量避免刺激子宮。如闌尾已穿孔或壞死應(yīng)切除闌尾,術(shù)后放置腹腔引流管。如有產(chǎn)科指征,則同時(shí)作剖宮產(chǎn)術(shù),最好采取腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),待子宮切口縫合后,再打開腹腔,作闌尾切除,此點(diǎn)至為重要[2]。術(shù)后給予大劑量抗生素治療。如近產(chǎn)期可任其自然分娩。如離產(chǎn)期尚遠(yuǎn)可給鎮(zhèn)靜保胎治療。

本例在入院時(shí)因患者癥狀體征不典型,加上主管醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足,誤診為急性胃腸炎,延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。后來(lái)當(dāng)患者病情發(fā)展后高度懷疑“妊娠合并急性闌尾炎”時(shí),又未能果斷手術(shù),再次錯(cuò)過(guò)了能夠避免嚴(yán)重并發(fā)癥的治療時(shí)機(jī),以致發(fā)展至“妊娠合并壞疽性闌尾炎”、“感染性休克”、“宮內(nèi)死胎”等嚴(yán)重后果。

1 曹澤義主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.582-583.

2 王長(zhǎng)麗,牛秀敏主編.產(chǎn)科急癥病例精編.第 1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.246-249.