高彥華 丁俊琴 胡文清 崔榮霞 繆潔

腹部帶蒂皮瓣是手外科修復手部皮膚缺損常用的手術方法之一,臨床觀察發(fā)現(xiàn)該術式可造成患者患側肩、肘、腕關節(jié)功能障礙。腹部帶蒂皮瓣術后一般 3周斷蒂,為防止皮瓣撕脫,術后用膠布或腹帶將前臂及手固定于腹部,在此期間由于患肢長期處于限制體位,患者常出現(xiàn)關節(jié)及肌肉疼痛,斷蒂后關節(jié)活動范圍變小、活動時疼痛等關節(jié)功能障礙。本文旨在研究早期康復護理對預防腹部帶蒂皮瓣術后上肢關節(jié)功能障礙發(fā)生的效果,探求更有效的康復護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 1月至 2009年 3月在我科住院的腹部皮瓣術后患者 180例,入選條件為單側手外傷皮膚缺損患者,無肩周炎及其他肩、肘、腕關節(jié)病史,用隨機數(shù)字表將其分成試驗組和對照組。試驗組 90例,男 58例,女 32例;年齡20～50歲,平均年齡 33.6歲;左手傷 48例,右手 42例;單指傷56例,其中示指傷 25例,中指 20例,無名指 5例,小指 5例,拇指 1例;多指傷 34例;對照組 90例,男 61例,女 29例;年齡 20～49歲,平均年齡 33.2歲;左手傷 47例,右手多傷 43例;單指傷 58例,其中示指傷 26例,中指 21例,無名指 4例,小指 5例,拇指 2例,多指傷 32例。2組年齡、性別比、受傷情況差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。斷蒂時間均為術后 3周。

1.2 研究方法 試驗組:(1)術后第 1天即對患側肩周、上臂、前臂肌肉進行放松按摩,以不牽動皮瓣為度,3次/d,5min/次,由個人或他人幫助完成,注意患側上肢的保暖,并進行輕微的關節(jié)活動,和肌肉等長收縮練習;(2)3 d后去除膠布固定,改腹帶固定患肢,患者可下床活動,這時護士開始一對一指導患者活動患肢關節(jié)。鍛煉時解開腹帶讓患者取座位,指導并幫助患者用健手固定患手,保證皮瓣不受牽拉,做患側聳肩、轉肩活動以防止肩關節(jié)僵硬;通過脊柱向患側側彎和肩關節(jié)下沉活動,最大限度地屈曲肘關節(jié),通過脊柱向對側側彎和聳肩活動最大限度的伸肘關節(jié);通過肘關節(jié)在屈曲位的上肢前后擺動最大限度的活動腕關節(jié),每個動作重復 10次,每日做 3組,護患一對一連續(xù)指導 1周;(3)10 d后患者掌握活動要領,可進行自我鍛煉,1天做 2組,并鼓勵、督促患者堅持自我鍛煉直到斷蒂。對照組:常規(guī)護理,術后 3 d臥床,膠布固定患肢;3 d后逐漸下床活動,腹帶固定患肢,3周斷蒂后鍛煉關節(jié)活動。

1.3 觀察指標 斷蒂后第 1天測量肩、肘、腕各關節(jié)的活動度:肩關節(jié)前屈活動度;肩關節(jié)外展活動度;肘關節(jié)屈曲過伸活動度;腕關節(jié)掌屈背伸活動度。

1.4 效果判定[1]關節(jié)活動度達到正常范圍 50%時,能滿足基本生活需要,以達到關節(jié)活動最大范圍的 80%以上為優(yōu),以達到關節(jié)活動最大范圍 50%以上,80%以下為良,以小于關節(jié)活動最大范圍 50%為差。

1.4.1 肩關節(jié)前屈活動范圍為0～180度[2],以≥145度為優(yōu),90～144度為良,﹤ 90度為差。

1.4.2 肩關節(jié)外展活動度為0～180度[2],即為≥145度為優(yōu),90～144為良,﹤ 90度為差。

1.4.3 肘關節(jié)屈曲過伸活動度范圍 0～150度[2],以≥135度為優(yōu),75～135為良,﹤ 75度為差。

1.4.4 腕關節(jié)掌屈背伸活動度 120～160度[2],以≥120度為優(yōu),60～119度為良,﹤ 60度為差。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肩關節(jié)活動度對比 2組在肩關節(jié)前屈活動度和肩關節(jié)外展活動度方面差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1、2。

表1 肩關節(jié)前屈活動度對比情況 n=90,例

表2 肩關節(jié)外展活動度對比情況 n=90,例

2.2 肘關節(jié)屈曲過伸活動度對比 2組在屈曲過伸活動度方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 3。

表3 肘關節(jié)屈曲過伸活動度范圍對比情況 n=90,例

2.3 腕關節(jié)掌屈背伸活動度對比 腕關節(jié)掌屈背伸活動度 2組差異無統(tǒng)計學意義(P﹥ 0.05)。見表 4。

表4 腕關節(jié)掌屈背伸活動范圍對比情況 n=90,例

3 討論

3.1 關節(jié)制動可造成關節(jié)囊、韌帶、關節(jié)周圍肌肉、肌腱縮短,關節(jié)攣縮;關節(jié)制動關節(jié)軟骨交替受壓及減壓也停止,滑液分泌、流轉障礙,導致關節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙,萎縮、壞死、纖維化;制動還造成血管翳增生,關節(jié)軟骨侵蝕纖維化,導致關節(jié)粘連,關節(jié)活動度障礙[3]。有觀察發(fā)現(xiàn)關節(jié)固定 4 d在組織學上就可見攣縮征象[3]。腹部皮瓣術后為防止皮瓣撕脫,一般用寬膠布將患肢與軀干固定在一起,而且 3 d內盡可能不下床活動,這樣客觀上造成了患肢關節(jié)活動受限,主觀上患者害怕傷口疼痛不敢主動活動各關節(jié),導致了肩、肘、腕關節(jié)活動度降低,嚴重的導致各關節(jié)僵硬,嚴重影響生活質量,甚至影響工作,給個人、家庭和社會造成不必要的負擔。后期康復更加困難,增加患者的痛苦,增加住院時間和經(jīng)濟負擔,而且預防與治療相比事半功倍,因此減少制動時間,早期介入康復護理顯得尤為重要。

3.2 本研究結果充分證明皮瓣斷蒂前早期康復護理對預防肩、肘關節(jié)功能障礙效果顯著,而對腕關節(jié)預防效果不明顯:肩關節(jié)前屈活動度優(yōu)良率為 96.67%對照組 62.92%;肩關節(jié)外展活動度優(yōu)良率 97.78%,對照組 61.80%;肘關節(jié)屈曲過伸活動度為優(yōu)的百分率為試驗組 64.44%、對照組 54.44%差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腕關節(jié)掌屈背伸活動度兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P﹥ 0.05)。出現(xiàn)這一結果的原因在于:腹部皮瓣術后腕關節(jié)可活動范圍最大,可在不經(jīng)意間鍛煉了腕關節(jié),因此試驗組與對照組無顯著差異;而肩關節(jié)和肘關節(jié)在腹部皮瓣術后可活動范圍很小,沒有護士具體細致的指導,患者不會主動活動肩、肘關節(jié),患者一方面未意識到關節(jié)僵硬的后果,另一方面害怕皮瓣撕脫或引起疼痛。試驗組患者通過護士具體的康復護理和健康教育能夠主動配合護士鍛煉關節(jié),因此效果顯著。

3.3 有文獻報道 49例腹部皮瓣術后患者均有不同程度的肩關節(jié)功能障礙,經(jīng)過斷蒂后的后期康復,肩外展范圍 90～120度 23例,＜90度 26例[4],參照本文效果判定標準,優(yōu)良率僅為46.94%,本試驗組優(yōu)良率為 97.78%。分析其優(yōu)良率低的原因:(1)斷蒂時間較長(3～4周);(2)斷蒂前沒有早期康復護理,斷蒂后才開始練習關節(jié)活動。本組病例斷蒂后第 1天的肩關節(jié)外展活動度優(yōu)良率已達 97.78%(試驗組),斷蒂后經(jīng)過 1周的系統(tǒng)鍛煉,肩關節(jié)活動度 100%優(yōu)良,即活動度均在 90度以上;肘、腕關節(jié) 100%完全恢復正?；顒臃秶?。這充分證明了斷蒂前早期康復護理的優(yōu)勢。

腹部皮瓣術后患者應盡早進行具體系統(tǒng)的康復護理,并與斷蒂后的后期康復相結合,提高患者的康復水平。復雜而精細的操作均離不開手,患肢手指功能的康復更重要,但因為其受傷機制復雜,其功能康復受更多因素影響,對比分組非常困難,因此未作研究,未受傷手指可早期活動,恢復功能,受傷手指早期康復的方法和時機有待進一步研究。

1 顧玉東,王澍寰主編.手外科學.第 1版.上海:上?？茖W技術出版社,2002.248.

2 燕鐵斌主編.現(xiàn)代骨科康復評定與治療技術.第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.75.

3 范振華,胡永善主編.骨科康復醫(yī)學.第 1版.上海:上海醫(yī)科大學出版社,1999.27,67.

4 李金仙.手帶蒂皮瓣術后肩關節(jié)僵硬的預防和護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2006,15:2566.