李秀平 陳立娟 杜璽娟

肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)(肝活檢術(shù)),是通過對(duì)穿刺所得肝組織進(jìn)行病理切片免疫組化、電鏡檢查等手段,尋找肝損傷的病因、確定肝臟的損傷程度,為肝臟病臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。該項(xiàng)手術(shù)因?qū)儆袆?chuàng)性檢查,有一定的危險(xiǎn)性,病死率約為 0.01%[1]。為此,保證一次性穿刺成功,盡量減少手術(shù)損傷、有效預(yù)防并發(fā)癥顯得尤為重要,而貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理是必要的保證。我科近年在 B型超聲(B超)引導(dǎo)下共實(shí)施肝活檢術(shù) 468例,有效避開了肝臟大血管、神經(jīng)和膽管,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,較直接穿刺法效率高、質(zhì)量好[2],本文將觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 3月至 2008年 12月我科共實(shí)施肝穿刺患者 468例。其中男 296例,女 172例;年齡 10～65歲,平均年齡 41.3歲。病毒性肝炎 307例,自身免疫性肝炎 47例,肝硬化 79例,原因不明肝臟病 35例;均采用 B超定位引導(dǎo)下穿刺,應(yīng)用 16G彈射式組織活檢槍。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間,了解患者有無肝穿刺活檢的禁忌證。然后在B超引導(dǎo)下定位,避開大血管及膽道系統(tǒng)選擇穿刺點(diǎn),用美國(guó)Angiotech公司生產(chǎn)的全自動(dòng)活檢槍進(jìn)行1 s快速穿刺活檢,肝組織用 10%甲醛固定,及時(shí)送檢。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教與心理護(hù)理 針對(duì)患者不了解肝活檢術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),對(duì)手術(shù)普遍存有緊張、焦慮、不安的心理狀態(tài),根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)狀況、文化程度、承受能力等情況,綜合考慮,因人施護(hù),做到個(gè)體化護(hù)理,以一種積極的、平和的心態(tài)和方式給予有針對(duì)性的明確的術(shù)前心理疏導(dǎo),向患者及家屬詳細(xì)說明肝活檢術(shù)的目的意義,詳細(xì)講解B超引導(dǎo)下使用活檢槍經(jīng)皮肝穿刺活檢是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全、快捷的成熟技術(shù),最大限度地消除患者及其家屬的不安情緒,使患者以積極樂觀的態(tài)度接受肝穿刺活檢術(shù)。同時(shí),附帶說明可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥及其危險(xiǎn)性,以及如何防止、避免或減少并發(fā)癥發(fā)生的方法,使患者和家屬提前做好思想準(zhǔn)備,做到心中有數(shù),應(yīng)對(duì)有法,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念和信心。

2.2 患者準(zhǔn)備

2.2.1 向患者說明活檢術(shù)的方法和步驟,使患者提前了解操作過程,在術(shù)中高度默契配合醫(yī)護(hù)人員的工作,以保證活檢術(shù)的順利實(shí)施。指導(dǎo)患者提前練習(xí)深呼吸放松法,訓(xùn)練患者屏吸方法,如深吸氣、呼氣末憋住氣 5 s等。同時(shí),向患者詳細(xì)說明術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng),如術(shù)前 1 d應(yīng)保證良好的睡眠,清淡進(jìn)食、不宜過飽等。

2.2.2 對(duì)患者做胸透、B超、心電圖、血常規(guī)、血凝分析等必要的檢查,對(duì)咳嗽癥狀明顯無法屏氣或情緒焦慮不安者,可延期檢查或術(shù)前給予止咳、鎮(zhèn)靜劑。同時(shí),遵醫(yī)囑在手術(shù)前對(duì)患者使用止血藥,防止出血的發(fā)生。

2.2.3 穿刺前 0.5 h讓患者排空大小便,監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。

2.3 物品準(zhǔn)備

2.3.1 器械準(zhǔn)備:活檢槍、B超機(jī)、肝穿包(內(nèi)有肝穿針、皮鑷子、組織鑷子、⒋5號(hào)針頭、治療碗、孔巾、治療巾、手套),5ml、10ml注射器各 1個(gè),2%碘酒、75%乙醇各 1瓶,10%甲醛溶液10ml 2瓶,膠布,腹帶 1條,小沙袋 2個(gè)。

2.3.2 藥品準(zhǔn)備:血凝酶、2%利多卡因、0.9%氯化鈉溶液。同時(shí),備好相關(guān)急救器材和藥品,如氧氣、吸引器,止血藥和液體等。

3 術(shù)中護(hù)理

主動(dòng)安慰患者,分散患者注意力,消除緊張心理,爭(zhēng)取患者的配合。并指導(dǎo)其放松和屏氣,對(duì)于心理緊張的患者,加強(qiáng)心理安慰和疏導(dǎo),必要時(shí)視情況給予安定肌內(nèi)注射。協(xié)助患者取左側(cè)臥位,囑其盡量靠近床沿,右手臂上舉置頭部以張大肋間,胸背部鋪好腹帶。熟練配合醫(yī)生,做好有關(guān)協(xié)助工作。密切觀察患者的精神狀態(tài)、面色、脈搏、呼吸、血壓及主訴。穿刺針拔出后立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行腹帶包扎,局部給予沙袋壓迫,但不能影響患者呼吸。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 觀察生命體征,傾聽患者主訴 患者絕對(duì)臥床 6～8 h,安裝心電監(jiān)護(hù)儀,密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,每隔 0.5 h測(cè)1次,1 h后每小時(shí)測(cè) 1次。期間主動(dòng)詢問患者情況,傾聽患者主訴,并認(rèn)真做好記錄。出現(xiàn)任何異常情況,及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生。

4.2 穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后避免或減少穿刺部位出血至關(guān)重要。囑患者 6～8h內(nèi)平臥休息,2～3 d內(nèi)減少活動(dòng),尤其禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后重點(diǎn)觀察患者穿刺部位,主要觀察有無出血、滲血、腫脹、疼痛現(xiàn)象,滲血明顯者要及時(shí)更換敷料,以防感染。同時(shí),要注意病房環(huán)境對(duì)患者及穿刺部位的影響,室溫控制在18～20℃,濕度控制在 50%～60%,并及時(shí)更換床單等用品,保持清潔。必要時(shí),選擇播放節(jié)奏舒緩、曲調(diào)優(yōu)美的安神音樂,使患者心理得到放松,減輕穿刺部位的痛感。

4.3 腹痛的護(hù)理 個(gè)別患者術(shù)后會(huì)主訴腹部疼痛,表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、鈍痛,深呼吸時(shí)加重。對(duì)其主訴痛覺的強(qiáng)度和性質(zhì)要進(jìn)行正確評(píng)估。過度緊張、手術(shù)時(shí)局部創(chuàng)傷所引起的一般性疼痛,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后解釋和心理安慰,指導(dǎo)患者保持適當(dāng)體位,放松腹肌,必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理,一般痛感會(huì)在 4～10h內(nèi)逐漸緩解、消失[3]。如患者主訴痛感逐步加強(qiáng),出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗,脈搏細(xì)弱增快、血壓下降等提示內(nèi)出血現(xiàn)象時(shí),要及時(shí)進(jìn)行處理,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥和緊急輸血,同時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。少數(shù)患者術(shù)后12 h仍有疼痛,如右肩部巨痛并伴有氣促,則多為膈肌或膈神經(jīng)損傷,除按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑外,還應(yīng)密切觀察病情變化。我科 468例肝活檢術(shù)中,無 1例大出血現(xiàn)象,絕大部分患者術(shù)后反應(yīng)平靜、無不良反應(yīng)。

5 護(hù)理體會(huì)

通過肝臟穿刺活檢作病理細(xì)胞及組織學(xué)檢查而確診是較好的選擇,彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查的不足[4]。雖然該操作是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查,但實(shí)踐證明在 B超引導(dǎo)下科學(xué)實(shí)施,不僅能有效減輕術(shù)者和患者的心理負(fù)擔(dān),大大降低不可控因素,而且準(zhǔn)確率高、成功率高。術(shù)前做好患者心理護(hù)理并取得其積極配合是保證活檢術(shù)成功的基礎(chǔ)和前提。加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)和護(hù)理,密切觀察病情變化,能夠減少甚至杜絕各種并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者痛苦,也是降低肝穿刺活檢危險(xiǎn)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要措施。

1 王雪晴,俞蓉.肝臟穿刺活檢術(shù)前患者的心理狀態(tài)調(diào)查與護(hù)理.南方護(hù)理學(xué)報(bào),2000,7:45-46.

2 陳文彬主編.診斷學(xué).第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.584

3 曹春蕊,董建霞,郝會(huì)英.肝穿引起劇烈腹痛 1例.河北醫(yī)藥,2007,29:801.

4 陳繩武,梁學(xué)亞,閆小兵,等.B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢在肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性小占位病變?cè)\斷中的作用.中華肝臟病雜志,2000,8:309.