王永鳳

乳腺癌是威脅人類健康和生命的主要惡性腫瘤之一,全世界發(fā)病率以 0.2%～8%的速度上升[1]。中國女性發(fā)病率也呈逐年上升趨勢,在我國北京、上海等地乳腺癌的發(fā)病率已占女性惡性腫瘤首位,且發(fā)病年齡逐漸低齡化[2,3]。外科手術(shù)是治愈乳腺癌的主要方法[4]。但手術(shù)的創(chuàng)傷往往破壞了正常的血液和淋巴循環(huán),使不少患者出現(xiàn)肩部僵硬、上肢功能障礙,嚴(yán)重者可終身致殘[5]。因此,如何合理的治療這類患者,做好患者術(shù)后患肢的康復(fù)健康教育是護(hù)理的關(guān)鍵。我科于 2008年 3月至 2008年 10月,對 60例乳腺癌術(shù)后患者,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ζ鋵?shí)施患肢功能康復(fù)健康教育,取得了較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均為女性患者,年齡 27～68歲,平均年齡(48±3)歲。均診斷為乳腺癌。手術(shù)方式乳腺癌改良根治術(shù)45例,乳腺癌根治術(shù) 15例。職業(yè):農(nóng)民 35例,工人 14例,專業(yè)技術(shù)及行政人員 11例。文化程度:文盲 9例,小學(xué) 6例,初中16例,高中及中專 21例,大專及以上 8例。

1.2 評估 通過問卷與患者及其家屬交談,了解患者對乳腺癌相關(guān)知識的認(rèn)知情況及患者接受教育的能力。

1.2.1 評估患者對乳腺癌相關(guān)知識的認(rèn)知情況和程度:根據(jù)乳腺癌患者普遍存在的問題,設(shè)計了乳腺癌相關(guān)知識調(diào)查問卷。根據(jù)患者對項(xiàng)目及其內(nèi)容認(rèn)知多少,將認(rèn)知程度分為:淺認(rèn)知(僅知道 0～2項(xiàng)的部分內(nèi)容)、中認(rèn)知(知道 3～6項(xiàng)的部分內(nèi)容)、深認(rèn)知(知道 7～10項(xiàng)的具體內(nèi)容)。

1.2.2 評估患者接受教育的能力:下列因素影響患者接受知識的能力,甚至產(chǎn)生不配合的情況:文化程度低者;老年患者;社會背景,如生活在農(nóng)村,特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)者;自身性格。如性格急躁者一般對學(xué)習(xí)的耐心較差;性格內(nèi)向者一般對學(xué)習(xí)中遇到的問題不愿向人請教;對疾病心理承受力差者,常因恐懼等因素,對學(xué)習(xí)多不積極。

1.3 診斷 (1)焦慮:與對乳腺癌的恐懼、乳房切除后的擔(dān)心有關(guān)。(2)自我形象紊亂:與術(shù)后乳房缺失、瘢痕形成影響患者的形體美及婚姻質(zhì)量有關(guān)。(3)軀體活動障礙:手臂活動困難,洗澡、更衣困難,與淋巴性水腫、神經(jīng)或肌肉損傷及疼痛有關(guān)。(4)知識缺乏:不了解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(疼痛、患肢腫脹、肩關(guān)節(jié)活動受限)及預(yù)防知識,缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識和技能。其中自尊心受損,擔(dān)心今后夫妻關(guān)系、脫發(fā)者,在今后生活方式方面存在焦慮 50例,存在軀體活動障礙 52例,對乳腺癌手術(shù)預(yù)后及并發(fā)癥知識缺乏者 54例。

1.4 計劃

1.4.1 確定目標(biāo):護(hù)士與患者和家屬共同商討制定圍手術(shù)期的教育目標(biāo)?；颊吡私馐中g(shù)的方式及預(yù)后,能夠主動應(yīng)對自我形象的變化,了解術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性且能正確進(jìn)行功能鍛煉,學(xué)會術(shù)后患肢康復(fù)、自我護(hù)理的技巧。

1.4.2 選擇內(nèi)容:遵循教育內(nèi)容應(yīng)具有針對性、重點(diǎn)突出、具體的原則。分 4個階段進(jìn)行教育,即術(shù)前、術(shù)后健康教育、出院指導(dǎo)及門診隨訪指導(dǎo),幫助患者和家屬獲得術(shù)后患肢功能康復(fù)鍛煉方面的知識、方法和技能。

1.4.3 選擇適當(dāng)?shù)慕逃椒?根據(jù)患者的文化程度、對知識的需求、接受知識的能力不同,選擇適當(dāng)?shù)慕】到逃椒ā３踔屑耙陨衔幕秸?接受能力強(qiáng),對健康教育的需求強(qiáng)烈,除發(fā)放健康教育手冊外,還進(jìn)一步向患者講解疾病的有關(guān)知識及其前因后果,并告知為什么要這樣做;而初中以下文化水平及 65歲以上的老年人,接受能力差,均以示范教育為主,口頭教育、宣傳手冊為輔,并利用宣傳欄、黑板報、發(fā)放健康教育手冊、電話咨詢及上門隨訪等方式進(jìn)行多元化教育。讓其知道“該怎么做”,使患者能有效地配合術(shù)后患肢功能鍛煉。

1.5 實(shí)施分4個階段進(jìn)行。

1.5.1 術(shù)前健康教育:由專人對患者及家屬進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉知識的教育。對已婚患者,取得其丈夫的情感支持、理解和合作,并能接受妻子手術(shù)后形體的改變。動員家屬多關(guān)心、安慰、開導(dǎo)患者,使患者積極接受手術(shù)治療。并讓患者及家屬了解整個康復(fù)計劃及早期功能鍛煉的重要性,了解計劃中有關(guān)的康復(fù)知識和技巧,測量并記錄患肢上舉、外展、旋轉(zhuǎn)、觸摸對側(cè)耳廓情況,制訂術(shù)后功能鍛煉的目標(biāo)。

1.5.2 術(shù)后健康教育:專職教育護(hù)士根據(jù)患者傷口情況決定功能康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),協(xié)助功能鍛煉,同時補(bǔ)充患者所需要的康復(fù)知識。在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)不正確的康復(fù)行為或患者有疑問時,立即給予糾正并解答,這種教育方式患者易于接受,記憶牢固,效果好。

1.5.3 鍛煉方法:均由科內(nèi)護(hù)師以上的護(hù)理人員采取漸進(jìn)式功能訓(xùn)煉:①手指運(yùn)動:開始五指同時屈伸做握拳動作,每次 3～5min,3次/d;②上肢運(yùn)動:患側(cè)上肢輕度外展,有限制的做肘部屈伸運(yùn)動,每次 3～5min,3次/d;③梳頭運(yùn)動:頸部不要傾斜,肘部抬高,保持自然位,3次/d,每次 3～5min;④上臂運(yùn)動:運(yùn)動時為保護(hù)患側(cè)上肢,用健側(cè)手托住患側(cè)肘部,做爬墻運(yùn)動,3次/d,每次 3～5m in;⑤肩關(guān)節(jié)運(yùn)動:逐步讓患側(cè)手放于枕部,觸摸對側(cè)耳朵,開始時用健側(cè)手予以協(xié)助,逐漸將患側(cè)躍過頭頂,觸摸到對側(cè)耳朵,3次/d,每天 3～5m in;⑥綜合運(yùn)動:包括梳頭、爬墻、擺臂、滑繩、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動,每次 3～5min,3次/d[6]。

1.5.4 注意事項(xiàng):患肢活動不宜過早,以防腋窩皮瓣的活動而影響傷口的愈合,但活動過遲易造成皮下積液、上肢水腫及瘢痕形成等。文獻(xiàn)報道,肩關(guān)節(jié)功能的最大改善在術(shù)后 2周至 2個月,乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限不是肩關(guān)節(jié)自身損傷,而是繼發(fā)的關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織的損傷,術(shù)后第 7天行功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)活動影響不大,又利于創(chuàng)面愈合。并減少急性期并發(fā)癥,提高患者功能鍛煉的依從性和生活質(zhì)量[7,8]。指導(dǎo)患者功能鍛煉時應(yīng)注意鍛煉的內(nèi)容和活動量應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況而定,活動要循序漸進(jìn),避免患肢過度疲勞或下垂太久而引起患肢腫脹。因此活動要適量以不引起勞累為宜,并于活動后使患肢抬高。應(yīng)以患者的自主功能鍛煉為主,避免被動鍛煉。

1.5.5 出院指導(dǎo):出院前 1～2 d,專職護(hù)士對患者患側(cè)上肢功能做評價,并與術(shù)前對照,同時宣教出院后繼續(xù)上肢功能鍛煉的方法。每天可定時進(jìn)行,以不感到疲勞為宜,同時盡量使用患肢從事日常工作,做輕便家務(wù)。在出院指導(dǎo)書上注明醫(yī)院隨訪的時間和咨詢電話,介紹有關(guān)注意事項(xiàng)。如果發(fā)現(xiàn)手臂變紅、硬或水腫嚴(yán)重時,應(yīng)及時看醫(yī)生。告訴患者近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物。術(shù)后 3周內(nèi)不要讓患側(cè)承重 1 kg以上;傷口愈合后,要避免負(fù)重超過體重的1/4。要盡量保持患側(cè)手臂血液循環(huán)通暢,一般不要將手表、飾物戴在患側(cè);不要在手術(shù)側(cè)肢體注射、抽血、量血壓;睡覺時用枕頭抬高手術(shù)側(cè)肢體。不破損皮膚,避免感染?？p紉或做活時要用頂針、戴手套,避免扎破手;洗碗、洗衣時,要戴手套,避免長時間接觸有刺激性的洗滌液;避免直接壓迫、避免長時間暴露于陽光之下,避免長時間浸泡于水中。提供患者改善自我形象的方法,避免衣著過度緊身,不宜緊勒肩、臂、肘、腕,介紹義乳或假體的作用及應(yīng)用。

1.5.6 門診隨訪指導(dǎo):患者出院后,我們采取門診復(fù)查進(jìn)行跟蹤觀察,了解出院后康復(fù)情況,指導(dǎo)功能恢復(fù)正常的患者繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉,對恢復(fù)效果不理想的患者指導(dǎo)下一步康復(fù)鍛煉計劃。

1.6 評價 評價教育的效果應(yīng)貫穿于教育過程的始終,按不同的目標(biāo)類型采用不同的評價方法。我們采用的評價方法如下:對知識性目標(biāo),讓患者復(fù)述護(hù)士所講的內(nèi)容。如讓患者復(fù)述乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性及瘢痕攣縮的預(yù)防措施,為什么要堅持功能鍛煉或定期隨訪的原因。對技能性目標(biāo)可采用回示法,讓患者回示術(shù)后患肢功能鍛煉的方法,術(shù)后隨時觀察患者在實(shí)際進(jìn)行患肢功能鍛煉時,方法是否正確,評價其掌握的程度。

2 結(jié)果

知識目標(biāo):54例(90%)患者或家屬能復(fù)述有關(guān)疾病及功能鍛煉方面的知識,6例(10%)患者能復(fù)述其中的部分內(nèi)容。技能目標(biāo):出院時 51例(85%)患者能正確地進(jìn)行患肢功能鍛煉,其余 9例(15%)能說出操作要點(diǎn);58例(96.7%)能做到生活基本自理,但由于術(shù)后體質(zhì)較弱及家屬不愿意過早讓患者做得太多,主要由家屬完成,2例(3.3%)患者不愿意自己做或因?yàn)轶w質(zhì)較弱由家屬完成。態(tài)度目標(biāo):患者及家屬情緒穩(wěn)定,表示對將來生活有信心,對護(hù)理工作的滿意度為 100%。

3 討論

健康教育是指通過有計劃、有組織地系統(tǒng)教育過程,促使人們自覺地采取有利于健康的行為,以改善、維持和促進(jìn)人體的健康。乳腺癌術(shù)后早期正確的功能鍛煉,可促進(jìn)淋巴回流和血液循環(huán),防止患肢腫脹、松解、軟化瘢痕組織,預(yù)防瘢痕攣縮引起的患肢功能障礙,它與手術(shù)治療的成功、患者康復(fù)及提高患者的生活質(zhì)量密切相關(guān),所以功能鍛煉是乳腺癌術(shù)后進(jìn)行健康教育的重點(diǎn)。

健康教育做得好壞與護(hù)理質(zhì)量的高低在某種程度上呈正相關(guān)。運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康教育,能使教育具有計劃性和系統(tǒng)性,確保健康教育質(zhì)量的提高。培養(yǎng)了護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的工作程序進(jìn)行工作的習(xí)慣,充分發(fā)揮了護(hù)理專業(yè)的特長,提高了護(hù)士的自身素質(zhì)。

健康教育取得了患者的充分信任,密切了護(hù)患關(guān)系,“三分治療,七分護(hù)理”的內(nèi)涵在乳腺癌術(shù)后患者的身上得到了充分的體現(xiàn),為發(fā)展乳腺專科護(hù)理拓展了廣闊的空間。

1 吳功佩,趙榮宇.試論我國乳腺癌的診治現(xiàn)狀與改革對策.醫(yī)師進(jìn)修雜志,2000,23:59-61.

2 高鳳婷,王艾秋.乳腺癌治療進(jìn)展.菏澤醫(yī)專學(xué)報,2001,13:86-87.

3 孫自友,張興亞,左文述.乳腺癌早期診斷.腫瘤防治雜志,2000,7:409-410.

4 譚基明,梁高鋒,吳國強(qiáng).乳腺癌治療的外科術(shù)式選擇.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,1998,8:400-410.

5 雷秋模,魏華鵬.乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢功能康復(fù)治療的研究.江西醫(yī)藥,2000,35:7.

6 劉慶芬,吳燕.乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉時機(jī)選擇.臨床研究,2006,2:2570-2571.

7 聶鳳坤.乳腺癌患者術(shù)后綜合護(hù)理體會.河北醫(yī)藥,2008,30:1085.

8 曹偉新,李樂之主編.外科護(hù)理學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.184-191.