劉月英 李芹格

抗菌藥物是臨床上應(yīng)用最為廣泛的藥物之一,為保障人類健康起著巨大作用。但是,臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象極為普遍,造成資源浪費(fèi),患者負(fù)擔(dān)加重,細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生以及其他不良反應(yīng)。我院質(zhì)控辦、藥劑科、醫(yī)務(wù)科隨機(jī)對(duì) 2008年11月 34例手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院質(zhì)控辦、藥劑科、醫(yī)務(wù)科到我院的外科系統(tǒng)的 14個(gè)臨床科室對(duì)手術(shù)預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)查,所到科室根據(jù)交班記錄,查看最近 2 d手術(shù)病歷,除外感染手術(shù),共 34例。調(diào)查預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的品種,術(shù)前是否給藥以及給藥時(shí)機(jī)。12月底對(duì) 34例出院病歷追蹤檢查術(shù)后用藥療程。見表1。

表1 34例手術(shù)病歷臨床資料及抗菌藥物應(yīng)用情況

表2 34例手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì) n=34,例(%)

1.2 方法 對(duì)34例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié),包括使用率、術(shù)前用藥、用藥天數(shù)、切口愈合情況。

2 結(jié)果

100%(34/34)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物;選用品種基本符合衛(wèi)生部要求,91%(31/34)為 1、2代頭孢菌素類,沒有復(fù)合 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的;聯(lián)合用藥 1例(急性闌尾蜂窩織炎,頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑);術(shù)前 30～60 min給藥占 82.3%;切口甲級(jí)愈合率 97%;抗菌藥物療程偏長(zhǎng),用藥 ＞5 d,比重最大,占 79.4%(26/34),平均 6.64 d。見表 2。

3 討論

3.1 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用占抗菌藥物臨床應(yīng)用總量比例相當(dāng)大,國(guó)內(nèi)外有報(bào)道占 30%～40%,有的甚至達(dá) 50%以上[1]。預(yù)防用藥中許多是不必要的,如流行性感冒和上呼吸道感染、昏迷、非感染性休克等患者,清潔手術(shù)和手術(shù)后數(shù)日連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物以及圍手術(shù)期一些不必要的聯(lián)合用藥等。外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的是:減少手術(shù)后切口感染,以及清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)后手術(shù)部位的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染[2]。我們預(yù)防用藥的任何一個(gè)環(huán)節(jié),都應(yīng)緊緊圍繞這個(gè)目的。包括藥物品種的選擇、給藥時(shí)機(jī)、藥物覆蓋時(shí)間。感染機(jī)會(huì)很小的手術(shù),如清潔手術(shù)感染危險(xiǎn)度 1.5%～4.2%[1],不是高危患者,就不必用藥。清潔-污染手術(shù),由于手術(shù)部位存在大量的人體寄殖菌群,手術(shù)野有污染的可能,預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有指征,如果手術(shù)沒有重大失誤,造成術(shù)野嚴(yán)重污染,用藥時(shí)間在 48h以內(nèi)即可。外科同道不要用術(shù)后應(yīng)用抗菌藥作為對(duì)抗感染的殺手锏,要更加重視術(shù)中的無(wú)菌技術(shù),微創(chuàng)觀念。

3.2 嚴(yán)格掌握預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證 清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)(清潔-污染手術(shù)在手術(shù)中出現(xiàn)重大失誤,造成術(shù)野嚴(yán)重污染即成為污染手術(shù))需要用抗菌藥物。清潔手術(shù)通?？梢圆挥每咕幬?僅在下列情況考慮應(yīng)用[2]:(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要器官,一旦感染將造成嚴(yán)重后果者;(3)異物植入手術(shù);(4)高齡或免疫缺陷等高危人群。本組抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率達(dá) 100%,清潔-污染手術(shù) 15例,清潔手術(shù) 19例,涉及顱腦、心臟、有異物植入的 8例,有用藥指征。其余 11例,用藥指征不明確。

3.3 科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物

3.3.1 手術(shù)前預(yù)防用藥:預(yù)防用藥應(yīng)該在手術(shù)開始暴露傷口時(shí),局部組織中就已經(jīng)存在有效濃度的抗菌藥物,足以殺滅手術(shù)過(guò)程中侵入傷口的細(xì)菌。我院非常重視術(shù)前給藥,規(guī)定手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30～60m in或麻醉開始給藥,這是臨床手術(shù)科室的一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。科室質(zhì)控小組、合理用藥小組都定期檢查這項(xiàng)指標(biāo)。本組術(shù)前30～60min給藥者占82.3%。

3.3.2 用藥品種的選擇:預(yù)防用藥的選擇,主要根據(jù)最可能引起感染的致病菌種類而定,應(yīng)具備安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)。絕大多數(shù)清潔手術(shù),用藥目的是預(yù)防切口感染,最可能引起感染的致病菌為金黃色葡萄菌或表葡菌。用第 1代頭孢菌素即可。清潔-污染手術(shù),除了預(yù)防切口感染,還要考慮手術(shù)部位存在的人體寄殖菌群引起手術(shù)野污染的可能性,而針對(duì)性選擇對(duì)陰性桿菌和厭氧菌有效的藥物。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào))的附件1-常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,對(duì)常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇有了明確規(guī)定,此表顯然控制第 3代頭孢菌素作為預(yù)防用藥,禁止第 4代頭孢菌素作為預(yù)防用藥,同時(shí)也控制了聯(lián)合用藥。本組選藥符合文件要求占 88%,91%選為 1、2代頭孢菌素類。4例選藥不符合文件要求:膽囊切除術(shù)應(yīng)用第 2代頭孢菌素,又反復(fù)感染史者選頭孢曲松,頭孢哌酮[3],本組用“氯唑西林”、“頭孢他啶”各 1例。婦產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)選用應(yīng)用第 2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑[3],本組子宮附件切除術(shù)用“頭孢噻吩”2例。

我院的外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,在品種選擇上較為規(guī)范,基本不存在聯(lián)合用藥,而切口甲級(jí)愈合率達(dá) 97%,34例中無(wú)手術(shù)野感染,說(shuō)明衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)文中常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表科學(xué)合理的。

3.3.3 用藥療程:預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 4 h,總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h,個(gè)別情況可延長(zhǎng)到 48 h[2]。循證醫(yī)學(xué)業(yè)已證實(shí),手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物對(duì)預(yù)防感染無(wú)益。本組平均用藥 6.64 d,顯然療程偏長(zhǎng)。造成用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因,除了醫(yī)療知識(shí)欠缺,觀念的陳舊,主要還有利益驅(qū)動(dòng)。要解決這個(gè)問題,也同樣是除了合理用藥知識(shí)培訓(xùn),還要有藥管藥銷領(lǐng)域的規(guī)范以及國(guó)家醫(yī)療體制的改革來(lái)共同攻關(guān)。我們?cè)谠簝?nèi)檢查病歷和參加衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院檢查活動(dòng)中,在一些病歷中也常見到記述延長(zhǎng)用藥理由的記錄:如術(shù)后體溫輕度仍高,37.8℃,繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物;引流管繼續(xù)保留,引流物量不多,無(wú)感染,繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物;顱腦外科患者昏迷,無(wú)合并感染;圍手術(shù)期使用類固醇激素,同時(shí)使用抗菌素等,理由都不充分。單病種的剖宮產(chǎn)手術(shù),在夾住臍帶后靜脈滴注頭孢唑啉 1.0 g即可,如果羊膜破裂時(shí)間較長(zhǎng),可 8 h一次同量,再用 2～3次[1]。本組剖宮產(chǎn)用藥 6 d,用藥期間進(jìn)行哺乳。許多基層醫(yī)院考慮產(chǎn)科的床位使用率,延長(zhǎng)用藥時(shí)間。隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入,合理用藥的工作將取得較大成效。

1 郝凌峰.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的調(diào)查分析.河北醫(yī)藥,2009,31:1256-1257.

2 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā) 285.

3 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào).