閆愛民

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較常見的一種,其保守治療并發(fā)癥多,手術(shù)治療的觀點(diǎn)已被廣泛接受。我科自 2004年 1月至 2008年 6月應(yīng)用動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折105例,隨訪 98例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 98例,男 59例,女 39例;年齡 33～86歲,平均年齡 65歲。致傷原因:跌傷 54例,墜落傷 21例,車禍傷 23例。骨折類型按AO分類:Ⅰ型 40例,Ⅱ型 46例,Ⅲ型 12例。合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病等內(nèi)科疾病的79例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或全麻成功后,取仰臥位,患髖墊高,取大粗隆外側(cè)縱形切口,長約 15cm,暴露大粗隆及股骨干上段,外展?fàn)恳?直視下復(fù)位,滿意后,在大粗隆下方 2cm處鉆導(dǎo)入導(dǎo)針,注意掌握前傾角及頸干角。C型臂透視,滿意后,旋入絞刀、攻絲,擰如粗螺紋釘,釘尖部位于股骨頭中心距頂端關(guān)節(jié)面 1～1.5cm,滑入套筒后將鋼板與股骨干緊貼,螺釘固定鋼板,加壓固定針尾。小轉(zhuǎn)子骨折分離者,復(fù)位后用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲固定,對不能固定者,取髂骨植于后內(nèi)側(cè),對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,釘?shù)纼?nèi)植骨。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按骨折愈合情況,結(jié)合董紀(jì)元等[1]髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評。優(yōu):骨折完全愈合,髖部無疼痛,髖關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到術(shù)前情況;良:骨折愈合后髖 關(guān)節(jié)偶有疼痛,活動范圍基本正常,患者對治療比較滿意;可:骨折愈合,有輕度髖內(nèi)翻,髖關(guān)節(jié)活動受限,有時疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合,髖部疼痛,不能下床活動。

2 結(jié)果

98例隨訪 6～28個月,平均隨訪 16個月。本組優(yōu) 47例,良 40例,可 6例,差 5例(其中髖內(nèi)翻 2例,釘頭移出股骨頭 2例,骨折不愈合 1例),優(yōu)良率 88.7%(87/98)。

3 討論

3.1 DHS內(nèi)固定的適應(yīng)證 DHS是目前公認(rèn)的具有代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)[2]。它具有滑動和加壓雙重特征,并且具有動力與靜力加壓的特性,有效地解決了股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定問題。DHS適應(yīng)大多數(shù)粗隆間骨折,通過DHS的滑動加壓和側(cè)方鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體,能有效的防止髖內(nèi)翻,然而臨床實踐證明,DHS并不是適應(yīng)所有股骨粗隆間骨折,對于較嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折,由于DHS防止骨折近端旋轉(zhuǎn)移位較差,同時,骨折斷端粉碎可使得拉力螺釘向遠(yuǎn)端拉出,引起骨折固定不穩(wěn),易導(dǎo)致股骨頸的短縮或髖內(nèi)翻的發(fā)生[3]。本組 4例出現(xiàn)螺釘松動(髖內(nèi)翻 2例,釘頭移出股骨頭 2例),導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形,股骨頸短縮及釘頭切割。故對不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折建議不用 DHS內(nèi)固定,改用髓內(nèi)釘系列,如PFN治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折療效較可靠。

筆者認(rèn)為,對于 AO分型中的Ⅰ型及Ⅱ1型,應(yīng)用 DHS內(nèi)固定是最佳治療方法。對于Ⅱ 2型及Ⅱ 3型,特別是后者,要達(dá)到理想的復(fù)位較固難,有時需直視下切開復(fù)位,依術(shù)中需要加用鋼絲、松質(zhì)骨螺釘輔助固定,以增加內(nèi)側(cè)支撐力,提高其穩(wěn)定性。對于Ⅲ型骨折,特別是Ⅲ 3型骨折,復(fù)位較困難,Ⅲ型骨折本身具有遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位的特點(diǎn),DHS的加壓作用更加重了這種傾向,形成潛在的不穩(wěn)定,同時這種類型的骨折線位置較低,需要更長的側(cè)方鋼板,也意味著更大的創(chuàng)傷,因此Ⅲ型骨折不適合用 DHS,更適合用伽瑪釘或PFN內(nèi)固定。

3.2 術(shù)中注意事項 術(shù)中具體操作,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)內(nèi)固定前盡量將骨折斷端接近解剖復(fù)位,有利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)考慮骨折部位因重力原因而致的后墜及 C型臂透視機(jī)的局限性;(2)術(shù)中不要為了確定前傾角及把握進(jìn)針方向,而潛行暴露股骨頸,這樣會加重骨折周圍軟組織損傷程度,不利于骨折愈合;(3)對骨質(zhì)疏松明顯患者,術(shù)中不應(yīng)反復(fù)開道,螺釘尾部必須擰入,否則起不到加壓作用;(4)術(shù)中擴(kuò)孔后,用生理鹽水沖洗,避免孔壁骨質(zhì)受熱壞死,使后期螺釘松動,亦能預(yù)防脂肪栓塞,沖洗后亦用克氏針探查骨孔,檢查是否穿出股骨頸或股骨頭;(5)導(dǎo)針的位置一定要置于與股骨干成 127°左右的角度,并注意 12°～15°的前傾角,且應(yīng)位于股骨頭頸中央稍偏向內(nèi)下;(6)動力螺釘理想長度為釘頭距股骨頭軟骨下 1～1.5cm,過淺則固定不牢固,過深則易穿透股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié),引起術(shù)后疼痛和功能障礙。動力螺釘亦不能偏于上下或前后,易致固定強(qiáng)度不夠或破壞關(guān)節(jié)軟骨等;(7)動力螺釘?shù)穆菁y應(yīng)位于骨折線的近端,否則易使近端骨折塊移位,斷端無法加壓;(8)套筒鋼板必須與股骨干緊貼,否則易發(fā)生螺釘松動,骨折內(nèi)側(cè)張開,易致鋼板折斷或發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,影響骨折愈合;(9)粗隆部骨折多伴有小粗隆骨折、分離,對于波及股骨距的小轉(zhuǎn)子骨折,應(yīng)在直視下復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)壓應(yīng)力的支撐結(jié)構(gòu)。根據(jù)生物力學(xué)測試結(jié)果,小粗隆缺損后,其對側(cè)的張應(yīng)力增加 60%,小粗隆廣泛缺損后,其對側(cè)張應(yīng)力將增加370%[4]。如果后內(nèi)側(cè)無接觸而失去完整性,股骨頭頸將發(fā)生內(nèi)收及后傾,因此對于小轉(zhuǎn)子無法復(fù)位者,可行后內(nèi)側(cè)植骨,防止后期鋼板斷裂,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;(10)對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,采用釘?shù)纼?nèi)植入髂骨,皮質(zhì)面朝螺釘,部分攻絲,強(qiáng)化內(nèi)固定系統(tǒng),防止螺釘松動。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 股骨粗隆間骨折多見于老年人中,均有不同程度的骨質(zhì)疏松,其對螺釘?shù)陌殉至τ邢?再加上術(shù)后長時間臥床,更加重了患者的骨質(zhì)疏松,術(shù)后過早下床負(fù)重,螺釘?shù)那懈詈退蓜?易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。術(shù)后早期有效的功能鍛煉,能促進(jìn)消腫,預(yù)防靜脈血栓,防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連,預(yù)防骨質(zhì)疏松等,但必須因人而異,正確指導(dǎo),定期隨訪,避免過早的不正確的負(fù)重。筆者認(rèn)為:對于穩(wěn)定型骨折,術(shù)后次日可生起活動患肢,1周后可坐在床旁伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉股四頭肌,術(shù)后 2～3周可扶雙拐下地不負(fù)重行走,對于不穩(wěn)定性骨折并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且手術(shù)復(fù)位固定欠佳者,必須臥床 8周,進(jìn)行床上功能鍛煉,根據(jù)復(fù)查X線片,決定下地行走時間和程度。

1 董紀(jì)元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析.中華骨科雜志,2000,20:476-479.

2 尹成志,蔡賢華,伍鍵,等.DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)性骨折的療效評價.骨與關(guān)節(jié)損失雜志,2003,18:275.

3 Steinberg GG,Desai SS,Kornwitz NA,et al.The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics,1988,11:265-273.

4 蔡迎峰,陳勝,張維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評價及臨床意義.骨與關(guān)節(jié)損失雜志,2001,16:178-179.