糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance,IGT)是一種處于糖耐量正常和糖尿病之間的異常代謝狀態(tài),具有高度的可逆性,在適當措施的干預下可以向糖耐量正常逆轉,阻止這部分人群轉化為糖尿病是預防糖尿病的關鍵。中醫(yī)將糖尿病分為上、中、下三消，分別從肺、胃、腎著手治療。但IGT階段，患者尚無明顯的三消癥狀，經臨床觀察發(fā)現，此類患者以肥胖者為多，且伴有脘腹?jié)M悶、倦怠乏力、嘔惡便溏、口膩、頭暈等，舌質多偏淡胖，苔多白膩，中醫(yī)辨證多屬于脾虛或兼有濕濁痰瘀，與消渴病之陰虛燥熱、氣陰兩虛為主的病機有別。臨床研究亦證明，IGT患者中濕熱痰濁困脾型最為多見[1-2]。多年來，眾多醫(yī)家從脾論治糖耐量低減頗有成效，現論述如下。

1 古代醫(yī)家對IGT的認識

IGT從發(fā)病機理而論當屬中醫(yī)“脾癉”范疇[3]，《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”說明脾癉的特點是：口甘，肥胖，由多食甘美所致，甘肥厚味蘊而為熱，內聚陳氣阻滯氣機，進一步發(fā)展可轉為消渴，治療可用蘭草除其陳氣?！杜R證指南醫(yī)案》亦云:“口甘一證, 《內經》謂之脾癉。此甘，非甘美之甘, 癉即熱之謂也。人之飲食入胃, 賴脾真以運之, 命陽以腐之, 譬猶造酒蒸釀者然，倘一有不和, 肥甘之疾頓發(fā), 五液清華, 失其本來之真味, 則淫淫之甜味，上泛不已也, 胸脘必痞, 口舌必膩……?！贝恕捌D”類似于現代糖尿病前期，進而可發(fā)展為消渴，即臨床期糖尿病[4]。

2 IGT從脾論治的理論探討

2.1 脾虛是IGT的重要的病理基礎：

中醫(yī)認為脾為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑之海。脾主運化、升清,“化”指脾將胃初步消化的飲食物質進一步消化吸收并化生成水谷精微，“運”指脾將化生的水谷精微轉輸送至全身，營養(yǎng)機體為人體所利用。人體的氣血精液均由脾化生而成，若脾失健運則出現體內代謝失衡狀態(tài)?，F代中醫(yī)認識到IGT與脾的生理病理關系密切，從病因病機上說主要有脾不散精、脾虛濕困、脾虛為本痰瘀為標等幾個方面。

2.1.1 IGT與脾不散精：劉得華[5]認為IGT的發(fā)生與飲食失節(jié)關系密切。長期過食肥甘厚味,損害脾胃運化功能,導致脾氣不能“散精”, “脾不能為胃行其津液”,使飲食精華不能“上歸于肺”而“朝百脈”,以敷布全身為機體所利用,而是留滯不化,導致飲食水谷精華生而不化,故而引起血糖升高。陳剛[6]認為IGT的病因關鍵在于“數食”二字, 即“肥甘之量”相對超過了“脾之散精”功能。吳深濤[7]指出脾不“散精”是IGT的主要病理基礎。人體飲食能量的轉化不但靠胃腸的腐熟及吸收，關鍵的過程則必須依賴脾氣的運化，只有脾氣的健運，才能“中焦受氣取汁”,才能將飲食中的水谷變成氣血精微布散至五臟九竅，四肢百骸，使氣血得以充分利用。思慮過度、飲食不節(jié)等均可致脾虛不運，脾不散精，升清降濁失司，導致水谷精微壅滯化濁而成IGT。楊叔禹[8]認為糖耐量低減期的主要病機為脾氣虧虛,飲食入胃后不能正常地被“游溢精氣,散精四布”,導致餐后血糖異常升高。

2.1.2 IGT與脾虛濕困 黃山峰[9]認為IGT的病因病機在于肥甘不節(jié), 脾胃受困。過食肥甘、醇酒厚味, 導致濕從內生, 濕困脾胃,運化不及, 氣機失暢。脾喜燥而惡濕, 內濕猶如一張無形之網, 困遏脾氣, 導致其不能發(fā)揮正常的運化功能。其病機有別于脾胃自身之虛所致運化無力。脾運不及, 則反生濕邪, 以致濕滯進一步加重。濕邪久蘊又易化熱, 濕與熱結而呈現濕熱征象。若失治誤治, 日久則變成燥熱, 其終發(fā)為消渴。

2.1.3 IGT與脾虛為本，痰瘀為標：安淑華[10]認為IGT以脾虛失運為本，痰瘀互結為標。無論是先天稟賦不足，還是飲食不節(jié)，情志失調，勞倦內傷等后天因素，皆可致脾失健運，升降失司，從而導致水谷精微生而不化。脾虛導致精微之氣不能升清而隨濁氣下流，不為機體諸臟腑所利用，且壅滯之氣郁于血分易生痰濁、瘀血。王福仁認為IGT患者以脾虛為共同病理基礎,臨床上又往往與痰濁、瘀血等病理產物互相糾纏[11]。

2.2 脾胃升降失常是IGT的主要病機之一

脾胃同居中焦，通連上下，為氣機升降的樞紐。氣血精液的輸布即“運”的過程不僅依賴脾的運化功能，也依賴于脾胃的升清降濁功能。由于脾胃的樞紐作用，精微物質才能上輸下達營養(yǎng)機體，糟粕之氣才能下降排出，即“清陽出上竅，濁陰出下竅”。脾升胃降兩者相互促進相互影響，任何一方功能失調都會影響到對方，使脾胃升降失常，進而影響機體精微物質的轉輸和利用。馬立華[12]認為脾癉發(fā)病主要表現為胃強脾虛, 胃強則納食增多, 脾虛則運化不及, 食滯胃脘, 郁遏脾氣，脾胃升降功能失常, 濕濁壅滯中焦, 進一步加重脾虛, 脾虛則生濕,形成惡性循環(huán), 最終形成脾癉。故脾癉的主要病機為脾胃升降功能失常。

綜上所述，無論任何原因導致的脾失健運、脾胃升降失常均可導致IGT的形成。

3 IGT從脾論治的臨床研究

古代醫(yī)家雖對脾癉有了初步認識，但由于一定的局限性，治療方面并沒有得到進一步的發(fā)展。20 世紀90 年代后期以來人們逐漸對IGT予以關注，臨床報道了大量中醫(yī)藥干預治療IGT 的研究成果，其中不乏從脾治療者。

3.1 臨床觀察

薄慶等[13]對110例IGT者進行了10年的對照干預治療，治療組60例在飲食、運動治療的基礎上加用益氣健脾中藥(黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術、生地黃、熟地黃、玄參、麥門冬、枸杞子、山茱萸、當歸、黃精、丹參)。結果：治療組痊愈30例，有效21例，無效9例；對照組痊愈10例，有效18例，無效22例。2組比較，治療組較對照組有顯著性差異。劉得華[5]自擬健脾散精湯(黃芪、蒼術、茯苓、山藥、桑白皮、柴胡、荔枝核)治療糖耐量低減患者31例，經過2個月治療FBG、HbA1c均恢復正常，2小時 PBG雖未降至7.8 mmol/L，但差異較前有顯著意義。史淑榮[14]予健脾益氣利濕湯(生黃芪、生地、黨參、茯苓、 山藥、葛根、桑白皮、知母、鬼箭羽、草決明、黃連、陳皮、清半夏、石菖蒲)治療糖耐量低減患者138例，一個月后觀察OGTT試驗、癥狀及體重指數變化，結果顯示總有效率為94.9%。結論：中藥干預糖耐量低減效果顯著。周祥蘭等[15]治療IGT以“滋脾運津”為立法，將60例糖耐量低減者隨機分為兩組，治療組給予參芪降糖顆粒(主要成分包括人參、茯苓、黃芪等藥物)，對照組予以安慰劑治療14天。結果治療組OGTT試驗、血漿胰島素、C肽各時限指標較治療前均有顯著差異，而對照組治療前后無明顯變化。研究結果表明參芪降糖顆粒對糖耐量低減患者的糖代謝干預治療效果顯著。姜國良等[16]以健脾燥濕益氣，解毒化瘀為治療原則，將肥胖IGT 90例患者分成3組，分別給予三黃脂消飲(黃芪、黃連、大黃、蒼術、茯苓、丹參、葛根、山藥等組成)、羅格列酮、三黃脂消飲聯(lián)合羅格列酮治療4周，觀察試驗前后2小時PG、HOMA-IR、FINS、TG、TC、BMI等指標。結果提示中西醫(yī)結合治療可提高臨床療效。

3.2 臨床經驗

不少醫(yī)家通過多年臨床經驗總結出益氣健脾治療IGT行之有效的方藥，更有甚者將其經驗升華為理論進一步指導臨床。

吳深濤[7]提出運脾散精，除其滯氣為主的調治法則。將錢氏七味白術散化裁，意以四君子湯健運脾氣；木香理脾消滯；藿香化濁醒脾；葛根升清。全方共達健脾化濕之功。無論如何加減化裁均唯運脾升清以助散精微為首要,提高機體運化水谷之力,增強機體散精利用之功。同時滯行濁化有利于脾氣散精,合之更益于復其水谷代謝之平衡。王福仁以健運脾氣、散精化濁為治療原則,常用藥有黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、蒼術、黃精、葛根等[11]。其中,黃芪益氣升陽以助脾之升清;山藥“善攝脾精”,生津以止消渴;黃精養(yǎng)脾陰,且補而不膩;蒼術健脾祛濕,性雖溫燥,但運脾功著,以展其化輸之功。楊叔禹[8]針對IGT期脾氣虧虛的主要病機制定了以補脾益氣為主的基本治法。此期由于沒有明顯的臨床癥狀,選用補脾藥物應遵循“法重補脾氣,藥用甘柔平”的原則。常用:黃芪、白術、茯苓、山藥、薏苡仁等,這些中藥不僅可以長期服用,并可制成藥膳。

亦有醫(yī)家注重恢復中焦氣機，如陳霞波[17]采用健脾化濕，升清降濁法(基本方：黃芪、山藥、生山楂、生麥芽、生雞內金、生扁豆、絞股藍、決明子、葛根)為主治療IGT，實踐表明能夠有效地改善癥狀，降低餐后血糖，干預IGT向臨床糖尿病發(fā)展。另有用辛開苦降法治療收到良好療效者，如馬立華[12]用半夏瀉心湯加減(半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、荔枝核、鬼箭羽、蒼術、玄參、黃芪、山藥、大棗、甘草)治療脾癉，認為辛能升清、苦能降濁, 辛開苦降法能順應脾胃生理特性,宣暢三焦氣機, 解除脾氣郁遏, 恢復脾之健運功能, 清除中焦?jié)駸崽N結,從而治療脾癉。

4 小結

關于IGT的中醫(yī)藥治療，不少醫(yī)者提出了各種辨證方法，如從肺、脾、腎辨證，或從陰虧、燥熱、氣虛、痰濁、濕阻、瘀血立論，各有所長所偏。通過上述文獻可知，IGT的發(fā)生發(fā)展與脾關系密切。中醫(yī)認為IGT為津液代謝失常的疾病，肺、脾、腎及三焦、膀胱在津液代謝中均起著重要作用，然脾居中焦屬土，為氣機升降的樞紐，斡旋于諸臟腑之間，現代人飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，“飲食自倍，腸胃乃傷”，導致脾胃負擔過重，此為IGT發(fā)生之病因；脾氣受損，則諸臟腑亦受累，水液代謝隨之出現障礙，不能“水精四布，五經并行”，以致內生痰濁瘀血等病理產物，此為IGT發(fā)展之病機；同時，IGT的中醫(yī)臨床分型研究結果表明，脾虛濕阻型IGT患者最多見，故從脾論治IGT既切中病機又符合臨床實際。從脾論治IGT的辨證突出了“脾為后天之本” 的思想，強調了脾在本病發(fā)生發(fā)展中的始動因素和關鍵作用，故在治療上重視運脾。另外，脾的功能需依賴脾胃氣機升降正常，故助脾運的同時還應考慮到恢復中焦氣機，值得學習借鑒。

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