河北省石家莊平安醫(yī)院 裴艷玲 （石家莊 050021）

藥物抗早孕是指懷孕 35～49天不須手術(shù),應(yīng)用藥物終止妊娠,目前常用的藥物是米非司酮和前列腺素聯(lián)合應(yīng)用。國(guó)內(nèi)從上世紀(jì) 90年代開(kāi)始應(yīng)用,其安全性和有效性已經(jīng)得到充分的肯定,但出血時(shí)間長(zhǎng),出血量多和流產(chǎn)后蛻膜殘留的問(wèn)題,一直困擾著臨床 。自 2006年 3月至 2007年 6月,筆者自擬益氣活血湯治療藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留 98例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

98例患者均是被確診為早孕的健康婦女,年齡 21～43歲;孕次 1～6次;產(chǎn)次 0～1次。妊娠前 3個(gè)月月經(jīng)周期規(guī)律 （26～35天）,停經(jīng) 35～50天;經(jīng) B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠,孕囊大小與停經(jīng)時(shí)間相符,無(wú)使用米非司酮和米索前列醇禁忌癥,自愿行藥物流產(chǎn)。流產(chǎn)半個(gè)月仍有少量陰道流血,陰道出血時(shí)間最短 10天最長(zhǎng) 25天。超聲檢查證實(shí)宮腔內(nèi)有少量蛻膜殘留,因懼怕行刮宮術(shù),自愿接受保守治療。為口服米非司酮、米索前列醇終止早孕引起的不完全流產(chǎn),而拒絕接受清宮術(shù)治療者。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要臨床表現(xiàn)為陰道出血、小腹墜脹、疼痛、頭暈乏力,陰道出血多于月經(jīng)量大于等于 7天或淋漓不斷大于等于 15天,B超顯示宮腔內(nèi)有蛻膜組織殘留,尿 HCG陰性。

3 治療方法

益氣活血湯組成:黃芪 15 g,白術(shù) 10 g,黨參 15 g,升麻 、柴胡 、陳皮各 10 g,當(dāng)歸 15 g,川芎 9 g,桃仁 、炮姜 、茯苓各 15g,甘草 10 g。日 1劑,水煎服,早晚分2次服用,3劑為 1療程,2個(gè)療程無(wú)效者需進(jìn)行清宮處理。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

治愈:服藥期間排除殘留蛻膜,陰道出血停止,腹痛消失,B超檢查正常。無(wú)效:無(wú)蛻膜排出,臨床癥狀無(wú)改善。治療 2個(gè)療程后痊愈 95例,痊愈率 96.9%,無(wú)效 3例,占 3.1%。

4 典型病例

劉某,女,26歲。因小腹墜疼陰道出血 20天來(lái)診,20天前因停經(jīng) 45天,確診為早孕,口服米非司酮、米索前列醇終止妊娠。第 4天排出絨毛胎囊、腹痛、陰道出血量多于月經(jīng)量 7天,近 16天陰道出血量減少,但仍淋漓不盡,伴有頭暈乏力,無(wú)發(fā)熱及惡心嘔吐,食欲差,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦澀;B超顯示蛻膜殘留。尿 HCG陰性。西醫(yī)診斷:不完全流產(chǎn);蛻膜殘存。中醫(yī)診斷:惡露不凈。證屬氣虛血瘀出血。治療以益氣活血、祛瘀生新的益氣活血湯,服上藥 3劑,排出殘存的蛻膜組織。但仍有少量點(diǎn)滴出血,無(wú)腹痛,繼續(xù)服用 3劑,癥狀消失。

5 討論

藥物流產(chǎn)是繼人工流產(chǎn)術(shù)后的另一種流產(chǎn)方法,具有痛苦小,服用方便,副作用小等特點(diǎn)。用于終止早期宮內(nèi)妊娠效果肯定,其成功率達(dá)到 94.3%～97.3%。[1]但由于受到諸多因素,如子宮位置、胚囊大小、停經(jīng)天數(shù)、慢性盆腔炎等因素的影響,藥物流產(chǎn)后,出血時(shí)間長(zhǎng)、血量多及藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留,長(zhǎng)時(shí)間陰道淋漓流血等問(wèn)題尚未得到很好的解決。許氏等[2]研究,藥物流產(chǎn)后長(zhǎng)期出血的主要原因是因?yàn)榻q毛或滋養(yǎng)細(xì)胞殘留。因此對(duì)出血 2周以上、尿HCG檢測(cè)、B超提示宮內(nèi)殘留者,以往均采用傳統(tǒng)的清宮術(shù),以免感染或大出血。清宮術(shù)確實(shí)是治療藥流不全的一種行之有效的方法,但由于采用宮腔內(nèi)機(jī)械操作,容易損傷子宮內(nèi)膜,甚至肌層,同時(shí)在流血較長(zhǎng)的基礎(chǔ)上再清宮更加增加了感染的機(jī)會(huì),易引起子宮內(nèi)膜炎、附件炎、盆腔炎,導(dǎo)致不孕不育,進(jìn)一步增加了患者的痛苦,應(yīng)盡可能避免。所以我們認(rèn)為對(duì)于藥物流產(chǎn)后陰道流血、蛻膜殘留等問(wèn)題應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同的處理方法。對(duì)于出血多者應(yīng)立即清宮,對(duì)于出血時(shí)多時(shí)少、B超提示宮內(nèi)殘留組織較多面積大于 3 cm者應(yīng)適時(shí)清宮,清宮時(shí)間應(yīng)在胚囊排出后 20天內(nèi)進(jìn)行,時(shí)間長(zhǎng)了增加感染機(jī)會(huì),也增加了手術(shù)難度。對(duì)于部分藥流者尤其是未婚女性懼怕手術(shù),不愿意選擇清宮術(shù)者,若復(fù)診時(shí)胚囊已經(jīng)排出,陰道少量流血超過(guò) 10天首先給予藥物治療,促使殘留組織排出。[3]藥物治療無(wú)效者再行清宮。筆者對(duì)藥物流產(chǎn)后少量蛻膜殘留少于 2.5 cm,陰道少量流血超過(guò) 14天者,采用中藥益氣活血湯治療,通過(guò)益氣固脾活血止血的方法取得較好的療效。

根據(jù)筆者臨床觀察,藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留者,大多具有頭暈氣短,四肢無(wú)力,食少懶言等脾胃氣虛,中氣不足的臨床表現(xiàn)。其主要病機(jī)是脾胃氣虛,淤濁留于宮腔。正是傅青主所謂 “濁氣之不降者,由于清氣之不升也;提其氣則清升而濁降,濁氣降則腹中所存之物即無(wú)不隨濁氣而盡降。”筆者認(rèn)為,藥物流產(chǎn)后,病機(jī)虛實(shí)交雜,故治療應(yīng)以補(bǔ)益中氣為主,活血化瘀為輔。益氣活血湯由補(bǔ)中益氣湯與生化湯合方而成,以扶正祛邪、活血化瘀為治療原則,現(xiàn)代藥理研究補(bǔ)中益氣湯具有增強(qiáng)子宮收縮功能的作用,生化湯具有改善紅細(xì)胞變形,減少血小板凝集,降低血液黏稠度的作用,使微循環(huán)得到改善;同時(shí)還有增強(qiáng)宮縮,加速子宮復(fù)原,鎮(zhèn)痛的功效,使殘留的蛻膜排出,起到了藥物性清宮的作用。從而達(dá)到止血及促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊,縮短陰道流血時(shí)間,避免了清宮,減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) [M].2版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.2 850

[2] 許梅英,金毓翠,岑幻仙,等 .藥物流產(chǎn)后子宮刮出物的組織學(xué)觀察 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,1994,29（12）:739-741

[3] 王香香,張有梨.米非司酮米索前列醇配伍門診藥流 1 257例 [J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13（18）:3 267-3 268

（2009-10-28 收稿）