楊麗娟,施琪嘉

1.中國地質大學應用心理學研究所,武漢430074;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬市精神衛(wèi)生中心,武漢430019

1 臨床資料

患者,女,14歲,在校初一學生,因“高度警覺,睡眠困難,長達1年半”接受心理治療。在5·12地震中,患者被老師拉出教室得救,看到教室倒塌及很多血腥的場面,非常害怕,由于搶救場地有限,自己包括班上的很多同學跟死者們呆在一起整整一下午。得知自己的2個好友和姑媽在地震中去世,被父母接到安全地帶后,得知家里房屋倒塌,看到家里遭受損失自己的內心很難過。之后較長時間一直感到自己處于高度警覺中,晚上很難入睡,上床后1～2 h才能入睡,且易被微小聲音驚醒,醒后經(jīng)常獨自哭泣。做作業(yè)時總感覺背后有人。這樣的癥狀平均2～3次/周,持續(xù)一年半。目前學習成績下滑很快?；颊呷穗H間關系清單:患者一直跟父母關系較好,目前與外公生活在一起,父母每周來看望自己一次。患者自幼跟姑姑的關系不錯,地震后患者的暫住地離姑姑家很近,因此跟姑姑家的孩子關系更加親密,覺得自己的表弟很堅強。在學校,患者深受同學們的喜歡,是班級小干部,人際關系較好,但死去的2個好友并不是本班的,所以沒有跟任何同學談過那2個好友?；颊咧v述姑姑生前對家里的每一個人都很好,覺得姑姑的死對自己打擊很大,但看到表弟很堅強,自己也要以他為榜樣。她也談到死去的1個好友身世很可憐。看到患者的第一印象是雖然臉上掛著笑容,但聲音顯得非常的低沉和抑郁。使用德國埃森創(chuàng)傷問卷(Essen T rauma Inventor,ETI)[1,2]評分為41分[該量表確診為創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的臨界值為26分],其中閃回癥狀11分,回避癥狀4分,易激惹癥狀14分,分離12分。另外進行臨床醫(yī)師專用PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)臨床診斷性訪談,結果符合 PTSD診斷標準。診斷:PTSD。治療目標:減少高警覺癥狀和睡眠困難,幫助應對學習壓力。治療方法:初次治療主要為穩(wěn)定化的放松治療。后面采用人際心理治療(interpersonal psychotherapy,IPT),主要就人際間的喪失為主題進行工作。由于信息收集階段涉及到患者的創(chuàng)傷,首先運用“內在安全島”的穩(wěn)定化技術;其后著重從喪失的角度,與患者討論家中房屋倒塌給家庭現(xiàn)在的生活帶來的巨大沖擊,死去的姑姑和2個好友對自己的生活帶來的影響,讓患者自己學會哀悼;最后主要談論對自己未來的期望和將來的打算。整個治療過程都注重引導其關注積極的心理取向,讓患者意識到自己其實擁有較好的社會支持力量包括父母,老師和朋友。治療為期 8天,共4次。患者狀況明顯好轉,睡眠較好,并主動談到現(xiàn)在的學習和生活,以及自己未來的計劃和打算安排。

2 討論

2.1 創(chuàng)傷的穩(wěn)定化與暴露 對遭遇嚴重創(chuàng)傷人群的心理治療,是否需要跟患者討論具體的創(chuàng)傷經(jīng)歷的問題的實質是創(chuàng)傷的穩(wěn)定化與暴露之間的關系。在創(chuàng)傷的心理治療中,穩(wěn)定化是暴露的基礎和前提。穩(wěn)定化即強化患者內心中有幫助的部分,有選擇性地談對患者有幫助的東西。在本案例中,患者自訴在遭遇地震時獲救,就是對患者明顯有幫助,有力量的東西,不能忽略。穩(wěn)定化的原則包括:①跟患者談現(xiàn)實生活中穩(wěn)定的東西;②患者自身內心的資源,比如家庭關系和朋友關系的穩(wěn)定等;③文化當中的某些儀式;④如果患者這些都沒有,就需要采用穩(wěn)定化技術比如“內在的安全島”、“我的秘密花園”,同患者一起創(chuàng)造穩(wěn)定化的東西。一旦患者自己暴露創(chuàng)傷事件,就一定要同他談創(chuàng)傷經(jīng)歷,如果患者自己不愿意暴露創(chuàng)傷事件,就不一定要談創(chuàng)傷事件。

2.2 患者的“飄” 治療師在咨詢過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“飄”的狀態(tài),沉默長達數(shù)十秒,眼眶中逐漸裝滿眼淚。閃回,是指創(chuàng)傷性情境導致情緒的失控,好像事情在現(xiàn)場真的發(fā)生一樣;分離,是指意識的狀態(tài)發(fā)生改變,主要表現(xiàn)在語言、聲音和動作。本案中的患者在“飄”,情緒沒有失控,不屬于閃回狀態(tài)。

患者能夠讓自己回到咨詢室說明情況并不糟糕,但如果患者長時間在咨詢室里不說話,就是再次受到創(chuàng)傷,這種情況是閃回,需要把患者叫回來。當患者被喚回來后,咨詢師應該詢問患者在什么地方,咨詢師的名字叫什么,同時也要告訴患者:咨詢師在這個地方,這個地方是安全的,我會和你在一起。

2.3 選用IPT治療的必要性 IPT最初用于抑郁癥的心理治療[3],近幾年來開始普及到其它領域,包括對PTSD患者的治療。中國近幾年開始關注IPT,但運用IPT治療PTSD的患者是首次。

在本案中使用IPT治療技術,一方面是因為患者的社會支持力量較多,可利用的人際關系網(wǎng)絡廣,另一方面患者一直回避喪失親人和朋友的痛苦,努力表現(xiàn)自己堅強的一面。IPT的目標是幫助患者修通哀悼的各個時期,直到解決。這包括幫助患者對自己的喪失體驗產(chǎn)生出內省,共享他們的喪失體驗,并建立社會聯(lián)系。IPT治療周期較短,見效較快,也比較適合災區(qū)的特點和需要。

2.4 哀悼的修通 在本案中,哀悼修通辦法是促進對情感的表達?；颊咦铋_始不愿意同治療師談論自己對房屋倒塌、喪失親人和朋友的情感,認為自己應該學習弟弟,表現(xiàn)出非常堅強的一面,地震后只跟父母哭過1次。自己本來在清明節(jié)那天想去墓地看姑姑,但被父親制止。在第三次治療中,運用角色扮演技術,讓患者說出想對已故姑姑和2個好友說的話,也決定在春節(jié)時一定要去墓地看看姑姑。在最后一次治療中,患者表現(xiàn)得非常高興,談到自己現(xiàn)在的睡眠較好,也積極地與咨詢師探討如何提高學業(yè)成績,以及對自己人生未來規(guī)劃。

[1]Tagay S,Erim Y,Stoelk B,et al.Das Essener Trauma-Inventar(ETI)-Ein Screeninginstrument zur Identifikation T raumatischer Ereignisse und Posttraumatischer St?rungen[J].Zeitschrift fü r Psychotraumatologie,Psychotherapiewissenschaft,Psychologische Medizin,2007,1:75-89.

[2]周娟,周肖榕,李航,等.埃森創(chuàng)傷問卷中文版的信、效度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜,2010,32(2):121-124.

[3]Weissman MM.Cognitive Therapy and Interpersonal Psychotherapy:30 Years Later[J].Am J Psychiatry(S0002-953X),2007,164(5):693-696.