李海鵬,孫天勝

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科,北京 100700)

隨著社會老齡化加劇,退行性腰椎側(cè)凸(degenrative lumbar scoliosis,DLS)作為一種退變性疾病,發(fā)病率有明顯增加的趨勢,文獻報道人群發(fā)病率為 6%～ 68%,是引起老年人腰痛、下肢痛和間歇性跛行的一個重要原因[1]。本文即對退行性腰椎側(cè)凸的病因病理學(xué)、診斷與臨床分型及治療策略進行綜述。

1 退行性腰椎側(cè)凸發(fā)生的病因病理學(xué)基礎(chǔ)

退行性腰椎側(cè)凸最初被認(rèn)為與代謝性骨病(如骨質(zhì)疏松或骨軟化病 )有關(guān),脊柱應(yīng)力發(fā)生改變,使骨質(zhì)疏松患者的椎體發(fā)生骨小梁微骨折,塌陷后造成脊柱側(cè)凸畸形。有報道顯示,女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的退行性腰椎側(cè)凸發(fā)生率明顯高于無骨質(zhì)疏松者。 Grubb等[2]認(rèn)為,部分退行性腰椎側(cè)凸患者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松,可能是長期慢性腰背痛致活動減少而引起的廢用性骨質(zhì)疏松,因此目前關(guān)于 DLS和骨質(zhì)疏松的關(guān)系還在爭論。

現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,腰椎退行性側(cè)凸的始動因素是椎間盤和小關(guān)節(jié)的退變。Kobayashi等[2]認(rèn)為,非對稱的椎間盤間隙退變是誘發(fā)腰椎側(cè)凸形成的重要因素。他們推測由于椎間盤內(nèi)壓力改變導(dǎo)致了椎間盤的楔形變,非對稱性椎間隙高度塌陷引起小關(guān)節(jié)、椎體邊緣骨贅增生和椎弓根扭曲,逐漸改變脊柱負(fù)重力線,繼而發(fā)生椎體旋轉(zhuǎn)性半脫位或側(cè)方滑移,在冠狀面上形成側(cè)彎,在矢狀面則表現(xiàn)為腰椎前凸消失及節(jié)段性后凸畸形,產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)和矢狀面、冠狀面的失平衡。Kobayashi等[2]對 60例志愿者進行了長達(dá) 12年的前瞻性研究,通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)椎間隙高度差異大于 20%或椎體邊緣骨贅增生大于 5 mm時,發(fā)生退行性腰椎側(cè)凸的風(fēng)險較大,并認(rèn)為非對稱性的椎間盤退變導(dǎo)致了脊柱側(cè)凸的發(fā)生。Murata[3]通過對 47例患者的觀察發(fā)現(xiàn)側(cè)凸的發(fā)生與節(jié)段性腰椎生理前凸丟失相關(guān),腰椎生理前凸丟失的患者常發(fā)生退行性側(cè)凸,但是前凸角度丟失的程度與側(cè)凸的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性,作者推測認(rèn)為是椎間盤楔形變的局部節(jié)段性的腰椎前凸丟失導(dǎo)致相鄰節(jié)段的椎間盤發(fā)生代償側(cè)凸。除此之外,有學(xué)者認(rèn)為人體衰老誘發(fā)退行性肌無力導(dǎo)致脊柱受力失衡和脊柱后凸畸形,反復(fù)的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷產(chǎn)生并加重椎體后方結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)畸形導(dǎo)致出現(xiàn)退行性旋轉(zhuǎn)側(cè)凸[4]。

2 腰椎退行性側(cè)凸的診斷與分型

腰椎退行性側(cè)凸臨床主要表現(xiàn)為下腰痛,或者是下肢神經(jīng)根性疼痛 ,影像學(xué)檢查顯示腰椎側(cè)凸角度大于 10°。退行性腰椎側(cè)凸的腰痛既可來自通常意義上的椎間盤和小關(guān)節(jié)導(dǎo)致的椎管狹窄,也可能來自腰椎前凸的丟失、減少和繼發(fā)的椎間隙壓力的增加,軀干失平衡引起肌肉疲勞而導(dǎo)致腰痛。神經(jīng)受壓以前報道大多數(shù)出現(xiàn)于側(cè)彎的凹側(cè),出現(xiàn)在凸側(cè)的很少。 Liu等[5]最近研究發(fā)現(xiàn) L3和 L4的神經(jīng)根受壓主要是由于椎間孔狹窄或椎間孔出口狹窄引起,多在腰椎側(cè)凸的凹側(cè),而 L5和 S1的神經(jīng)根受壓主要由凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄引起,故更多在腰椎側(cè)凸的凸側(cè)。

對成人脊柱側(cè)凸診斷應(yīng)區(qū)分是特發(fā)性脊柱側(cè)凸繼發(fā)退行性改變還是初發(fā)的腰椎退行性側(cè)凸。通常初發(fā)的腰椎退行性側(cè)凸其側(cè)凸角度通常小于 60°,側(cè)凸通常發(fā)生在腰椎或胸腰段,胸椎側(cè)凸出現(xiàn)的可能性較小,這種類型側(cè)凸其最突出的位置通常位于 L3～4椎間隙 ,其次是 L2～3椎間隙,且頂椎通常有明顯的旋轉(zhuǎn)移位,同時由于腰椎生理前凸丟失有脊柱冠狀位和矢狀位的失衡[6]。特發(fā)性脊柱側(cè)凸繼發(fā)退行性改變畸形通常最早出現(xiàn)在兒童或青少年時期,隨著年齡的增加,這種已經(jīng)存在的畸形可合并脊柱繼發(fā)退行性變和脊柱失衡,出現(xiàn)臨床癥狀,這類側(cè)凸其主彎通常位于胸段、上胸段或胸腰段。

對腰椎退行性側(cè)凸至今為止還沒有一個統(tǒng)一的分類系統(tǒng),2001年 Simmons[7]根據(jù)是否存在椎體旋轉(zhuǎn)和前凸減少的程度將退行性腰椎側(cè)凸分成了兩型,Ⅰ型是側(cè)凸不合并或合并極小的椎體旋轉(zhuǎn),治療上應(yīng)用短節(jié)段固定加凹側(cè)撐開,凸側(cè)中立位固定;Ⅱ型是側(cè)凸疊加于原有的特發(fā)側(cè)凸,伴有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形和矢狀面前凸丟失,治療上應(yīng)用后路長節(jié)段固定加轉(zhuǎn)棒去旋轉(zhuǎn)。2005年 Schwab[8]對 98例腰椎退行性側(cè)凸的患者進行了最少 2年的隨訪,基于腰椎前凸的角度(L1～S1)、站立位 L3椎體上終板的傾斜角度與患者的腰痛主訴程度,提出按照腰椎矢狀面前凸角和冠狀面 L3終板傾斜度將成人腰椎側(cè)凸初步分成三型 ,Ⅰ型:腰椎前凸角大于 55°,L3傾斜角度小于 15°;Ⅱ 型:腰椎前凸角 35°～55°,L3傾斜角度小于 15°～ 25°;Ⅲ 型:腰 椎前凸角 小于 35°,L3傾斜角 度大于25°。

3 腰椎退行性側(cè)凸的治療

大部分腰椎退行性側(cè)凸患者經(jīng)保守后癥狀可緩解,由于全身狀況差和骨質(zhì)疏松等因素采取手術(shù)治療時應(yīng)該采取謹(jǐn)慎態(tài)度。保守治療包括減輕體重、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、增加脊柱穩(wěn)定性的功能鍛煉、理療、按摩等。佩戴支具有一定幫助,但是患者通常難以長期堅持佩戴支具,同時長期佩戴支具可能導(dǎo)致脊柱旁肌肉力量的減弱。除非存在明確的神經(jīng)根放射性疼痛或神經(jīng)源性跛行,否則不宜采用椎管內(nèi)或椎間孔封閉改善疼痛癥狀。上述非手術(shù)治療措施失效后可考慮采用麻醉性止痛藥物進行治療,但是存在成癮、精神狀態(tài)、惡心、便秘等副作用,使用前需權(quán)衡利弊[6,9]。

手術(shù)適應(yīng)證包括:長期保守治療無效,反復(fù)出現(xiàn)頑固性腰腿痛;顯著的神經(jīng)壓迫癥狀并進行性加重;明顯的節(jié)段性不穩(wěn)、半脫位、矢狀位和冠狀位失平衡;合并較重的后凸畸形。DLS外科治療的目的包括以下兩方面:a)徹底減壓;b)重建穩(wěn)定,盡可能矯正畸形,恢復(fù)脊柱的正常曲度。手術(shù)方法主要包括單純椎管減壓術(shù)、后路減壓融合內(nèi)固定、前后聯(lián)合入路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。

3.1 單純椎管減壓術(shù) 單純椎管減壓術(shù)適用于嚴(yán)重椎管狹窄,但矢狀面和冠狀面畸形較輕,無明顯側(cè)方移位和滑脫的患者,X線片顯示側(cè)凸角度小于 30°,椎體旋轉(zhuǎn)或側(cè)方滑脫小于 3mm,這類患者大多只有根性癥狀或間歇性跛行,無明顯腰痛表現(xiàn)。通過單純椎管減壓術(shù)可有效解除神經(jīng)根受壓,緩解神經(jīng)根放射性疼痛癥狀及間歇性跛行癥狀。減壓術(shù)根據(jù)病情可分為傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)和多水平開窗術(shù)。男性由于椎體骨組織結(jié)構(gòu)良好,即使超過兩個節(jié)段的椎板減壓未進行融合也可保持脊柱的穩(wěn)定;而女性椎體骨組織結(jié)構(gòu)小,如果進行廣泛減壓則可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疲勞性骨折或脊柱不穩(wěn)[9]。由于退行性腰椎側(cè)凸患者的椎管狹窄范圍往往廣泛,采用單純椎板切除會因為過度破壞椎體后方結(jié)構(gòu)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn),可選擇有針對性的多節(jié)段椎板開窗進行治療,既達(dá)到減壓目的,又最大限度保留脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 后路減壓脊柱融合內(nèi)固定 退行性側(cè)凸患者的神經(jīng)根受壓位置通常不是在中央椎管或側(cè)隱窩,而是在更加靠外側(cè)的位置,因此手術(shù)需要進行廣泛減壓,多數(shù)學(xué)者建議在減壓的同時進行融合為術(shù)后脊柱提供穩(wěn)定性[9]。適應(yīng)證包括:a)具有不穩(wěn)定傾向或進行性加重的脊柱畸形。b)脊柱負(fù)荷力線同時在冠狀位和矢狀面失衡或腰椎后凸畸形需矯正。c)伴有側(cè)凸凹側(cè)頑固性下肢放射疼痛、需在相鄰椎弓根進行撐開。d)因術(shù)中廣泛椎管減壓而導(dǎo)致脊柱進一步不穩(wěn)。

DLS通常累及節(jié)段較多,如何確定融合范圍成為一個難題。上端椎融合至 L1可導(dǎo)致動靜脈交界區(qū)應(yīng)力集中,產(chǎn)生新的脊柱不穩(wěn)和畸形,因此主張常規(guī)將融合節(jié)段延長至 T9或T10,融合至胸椎可增加穩(wěn)定性。更多專家認(rèn)為,需要考慮整個脊柱的穩(wěn)定性及相鄰的椎體情況。手術(shù)應(yīng)恢復(fù)良好的矢狀面、冠狀面平衡,必須固定至穩(wěn)定椎 ,穩(wěn)定椎即距離冠狀面垂線小于 2 cm的椎體。關(guān)于尾側(cè)融合節(jié)段的選擇,Sigurd等[10]強調(diào)必須明確術(shù)前產(chǎn)生疼痛的節(jié)段,尤其應(yīng)該避免融合到疼痛的活動節(jié)段。遠(yuǎn)端融合節(jié)段的選擇是融合至 L5還是 S1,融合至 S1相應(yīng)增加手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥,骶髂關(guān)節(jié)退變,假關(guān)節(jié)發(fā)生率高,因此盡量融合至 L5。但存在以下情況時可考慮融合至 S1:a)L5～S1滑脫;b)以往接受 L5、S1椎板切除術(shù);c)L5～S1中央管或椎間孔狹窄;d)椎體傾斜起于 L5。然而擴大融合至骨盆則可能會增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥,影響術(shù)后功能。

大量研究表明糾正脊柱畸形的數(shù)量不是關(guān)鍵所在,關(guān)鍵在于平衡冠狀面的脊柱畸形和重建矢狀面的平衡。腰椎前凸的丟失和矢狀位的失平衡是導(dǎo)致疼痛和失能的最重要因素,腰椎矢狀位平衡的恢復(fù)和取得良好的臨床療效密切相關(guān)。手術(shù)方案的制定必須考慮患者的主要臨床癥狀和恢復(fù)維持脊柱的平衡,尤其是矢狀位的平衡。許多學(xué)者報道了減壓結(jié)合后路融合內(nèi)固定的臨床結(jié)果。對于影像學(xué)特點對預(yù)后的影響,既往研究已經(jīng)證實矢狀位平衡和術(shù)后生活質(zhì)量具有明顯相關(guān)性。Glassman[11]證實術(shù)前矢狀位平衡的患者術(shù)后疼痛癥狀緩解良好,術(shù)后功能滿意。 Schwab等[12]認(rèn)為在影像學(xué)測量的腰椎前凸、終板傾斜、胸腰段后凸畸形、側(cè)凸類型和骨盆矢狀位的傾斜等因素中對術(shù)后療效影響最大的就是腰椎的前凸,術(shù)前腰椎前凸小術(shù)后滿意率較高。Zubriggen等[13]報道了 30例患者平均 59個月的隨訪結(jié)果,這些患者中術(shù)前平均側(cè)凸角度為 18.7°,術(shù)后平均為 7.6°,然而患者前凸角度恢復(fù)不夠理想 ,術(shù)前為 37°,術(shù)后為 41.5°。上述作者均認(rèn)為恢復(fù)前凸對于緩解腰背部疼痛癥狀和提高融合率較糾正側(cè)凸更加重要,但手術(shù)對側(cè)凸的糾正較恢復(fù)前凸更加容易,這一觀點在文獻報道中已經(jīng)非常常見。

3.3 前后聯(lián)合入路減壓脊柱融合內(nèi)固定術(shù) 腰椎退行性側(cè)凸患者存在較大的側(cè)凸角或有明顯不平衡,這種情況下通常需要前后聯(lián)合入路的融合手術(shù)[10]。 Sigurd等[10]認(rèn)為對腰椎退行性側(cè)凸患者采用前后聯(lián)合手術(shù)的指針包括長節(jié)段融合(經(jīng) L1以上至骶骨),需要糾正固定的腰骶段傾斜、固定的后凸畸形、冠狀位僵硬性嚴(yán)重畸形。前路手術(shù)較單純后路手術(shù)可減少不融合或假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率,Rod等[6]報道單純后路融合內(nèi)固定存在 15%～20%的假關(guān)節(jié)形成率。Grubb等[14]報道 25例患者,其中 20例單純采用后路的患者中有 8例發(fā)生了假關(guān)節(jié)(40%),而 4例前后聯(lián)合入路的患者無一例發(fā)生假關(guān)節(jié),1例單純采用前路手術(shù)的患者也未發(fā)生假關(guān)節(jié)。經(jīng)前路可采用不同型號的鈦網(wǎng)、同種異體骨等用于椎間隙的結(jié)構(gòu)性支撐,對于恢復(fù)前柱的高度非常關(guān)鍵,可獲得滿意的前凸糾正[15]。對于腰椎前凸丟失的患者,前路手術(shù)可恢復(fù)腰椎前凸,同時可減少將融合節(jié)段擴展到胸椎的可能[6]?；謴?fù)連續(xù)的椎間隙高度有助于恢復(fù)腰椎前凸的同時可間接對神經(jīng)根孔進行減壓[16]。但是前后聯(lián)合入路的融合手術(shù)創(chuàng)傷大,對于老年患者可增加手術(shù)的風(fēng)險。 Rhee等[17]最近報道將一次需要長時間的復(fù)雜手術(shù)分成兩個小的后路手術(shù)對患者進行治療,作者報道這種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生更少,沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥,而且對于一些高風(fēng)險的患者可獲得滿意的療效。他們認(rèn)為這種分期的手術(shù)方式對于復(fù)雜的后路翻修及截骨手術(shù)非常有用。

總之,退行性腰椎側(cè)凸是一種復(fù)雜的疾病,其病理變化產(chǎn)生的原因及治療的相關(guān)策略仍需要進一步的研究。

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