高培剛,張晨陽,陳興康,王新宇

(山西省大同市解放軍第 322醫(yī)院骨科,山西 大同 037006)

帶鎖髓內(nèi)釘以其固定可靠、防旋轉(zhuǎn)及短縮、損傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥率低等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)成為下肢長骨骨折較好的固定方法,具有鋼板無法相比的優(yōu)勢(shì)。但隨著其應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大,也逐漸出現(xiàn)一此問題。特別對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折,固定仍欠穩(wěn)定,并需對(duì)粉碎的骨折塊采用鋼絲環(huán)扎固定,致使部分骨折不穩(wěn)定甚至延遲愈合及骨不連。自 2005年 1月至 2008年 3月我們采用小切口復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合加釘技術(shù)治療下肢長管狀骨粉碎性骨折取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例 ,男 14例 ,女 9例;年齡 28～62歲,平均 45歲。致傷原因:車禍傷 13例,重物砸傷 10例。骨折按 AO分型 ,B型 15例 ,C型 8例。按部位分型:股骨14例 ,脛骨 9例,均為新鮮閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為3 h～10 d,平均 5.06 d。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外或全麻后,患者仰臥于骨科牽引床上,有限切開骨折處,不需過多剝離骨膜。按常規(guī)方法復(fù)位骨折,對(duì)于不易穩(wěn)定的骨塊用持骨鉗臨時(shí)固定,順行或逆行安裝完成帶鎖髓內(nèi)釘固定操作(本組全部行擴(kuò)髓固定)。根據(jù)骨塊的位置和骨折線的方向,用直徑 2.5mm的克氏針經(jīng)骨塊通過主釘?shù)膬?nèi)或外側(cè)向?qū)?cè)皮質(zhì)鉆孔,克氏針從主釘邊緣穿過并鉆透另一側(cè)皮質(zhì),用測(cè)深器測(cè)深絲錐攻絲后,擰入相應(yīng)的皮質(zhì)骨螺釘,較小的骨碎片不能加釘,對(duì)于一般骨塊可加 1枚螺釘,對(duì)于較大的蝶形骨塊可加 2枚螺釘。加釘時(shí)應(yīng)避開對(duì)側(cè)骨折線,加釘后去除臨時(shí)固定的持骨鉗,據(jù)骨質(zhì)缺損情況可酌情植骨,沖洗并關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后無需其他外固定。術(shù)后即開始指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)和下肢肌肉收縮鍛煉,5d后鼓勵(lì)患者開始床上活動(dòng),2～3周后扶拐下地患肢不負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)骨痂形成及愈合情況酌情逐步完全負(fù)重,其中 2例股骨骨折,1例脛骨骨折分別在術(shù)后 3.5、4個(gè)月行動(dòng)力化,分別于術(shù)后 6、9個(gè)月骨性愈合。23例患者術(shù)后隨訪 6～15個(gè)月 ,平均 10.5個(gè)月。骨折全部愈合,愈合時(shí)間 4～9個(gè)月,平均 6.5個(gè)月。無畸形愈合及不愈合,髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均無明顯受限 ,無關(guān)節(jié)黏連,下肢行走功能正常,無感染、骨不連及肢體短縮或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。 23例共計(jì) 23肢,總計(jì)加釘 41枚,無一斷釘、螺釘變形,髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)髓針及螺釘松動(dòng)、斷裂、彎曲及骨折移位現(xiàn)象,骨折愈合后髓針及加釘取出方便 ,23例中除 2例(共 2肢 3釘)在他院取出外,其余全部分別于骨折愈合后 3～9個(gè)月內(nèi)(平均 6個(gè)月)在我院取出內(nèi)固定器。

3 討 論

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn) 帶鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折具有手術(shù)切口小、固定牢固、應(yīng)力遮擋小、骨折愈合率高及便于早期行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。其屬于髓內(nèi)中心固定,去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力,對(duì)骨骼生物力學(xué)干擾小;其彈性固定的特點(diǎn),可允許骨折斷端間有微小活動(dòng),保持骨折愈合過程中所需要的生理應(yīng)力 ,刺激骨痂生長,提高骨痂質(zhì)量[1],有利于骨痂的塑形,可促進(jìn)骨折早期愈合,符合生物力學(xué)固定原則。長骨骨折行髓內(nèi)釘固定雖破壞了髓內(nèi)血管,但較鋼板固定能更好保護(hù)滋養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜血管網(wǎng),可促進(jìn)骨折愈合[2],現(xiàn)已成為下肢長管狀骨骨折治療方法的首選。但隨著其應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大,也逐漸出現(xiàn)一些問題,特別對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折,閉合復(fù)位有時(shí)操作困難,復(fù)位效果差,開放復(fù)位時(shí)仍需對(duì)骨折處廣泛剝離,且單純行髓內(nèi)針固定后,游離蝶形骨塊存在不穩(wěn)定需結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定,致使部分骨塊血運(yùn)破壞較多,常出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連,甚至出現(xiàn)鎖釘及髓釘斷裂等,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

3.2 髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲或加釘不同方法治療粉碎性骨折的特點(diǎn) 對(duì)于下肢長骨粉碎性骨折,帶鎖髓內(nèi)釘尚不能完全解決骨折固定所帶來的所有問題,尤其對(duì)于較嚴(yán)重的粉碎性骨折,單純運(yùn)用帶鎖髓內(nèi)釘固定后,通常存在游離蝶形骨塊不穩(wěn)定,本組 23例下肢長管狀骨粉碎性骨折經(jīng)帶鎖髓內(nèi)釘固定后也存在此問題,需輔以其它方式固定(現(xiàn)臨床大多采用髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎的固定方法),但此固定方式存在以下不足:a)鋼絲局部捆扎后,會(huì)影響骨膜及骨組織的血運(yùn),使骨折延遲愈合甚至骨不連。b)髓釘在管狀骨髓腔內(nèi)可起到軸心支架作用[3],骨塊圍繞髓釘復(fù)位并固定,各骨塊雖通過鋼絲捆扎帖服于髓釘擠壓嵌插固定,但不穩(wěn)定,活動(dòng)及旋轉(zhuǎn)時(shí)易使鋼絲滑移、碎骨塊移位及松動(dòng)。c)髓釘多為鈦合金材質(zhì),容易和鋼絲因材質(zhì)不同而產(chǎn)生電離反應(yīng),引起炎癥。d)在骨折愈合后,鋼絲易被骨痂所包埋,取出困難,有時(shí)甚至需鑿除部分骨痂來抽取鋼絲,給內(nèi)固定取出造成一定的困難。為了避免髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲捆扎所致的各種并發(fā)癥,對(duì)于本組 23例下肢長骨的粉碎性骨折我們采用了通過帶鎖髓內(nèi)釘固定后另行加釘固定蝶形骨塊技術(shù)很好的解決了上述問題,取得良好地效果。其原理基于 Poller阻擋釘技術(shù)(即放置于鄰近髓針的阻擋螺釘在股骨和脛骨中可起到防止髓內(nèi)釘內(nèi)外移動(dòng)的作用。這些螺釘被稱為 Poller釘,可減少干骺端髓腔的寬度、迫使髓內(nèi)釘在髓腔中心化[4]),即通過游離骨塊,從髓釘邊緣的骨質(zhì)鉆孔、置釘將游離骨塊固定。經(jīng)用螺釘通過游離骨塊和髓內(nèi)釘有效結(jié)合固定,即解決了單純髓內(nèi)釘固定粉碎性骨折不穩(wěn)的情況,同時(shí)又避免鋼絲捆扎所致的各種并發(fā)癥,內(nèi)固定材料一致,固定更加牢固 ,便于肢體早期行功能鍛煉,骨折愈合率高,肢體功能恢復(fù)快 ,骨折愈合后內(nèi)固定取出方便,是一種較為實(shí)用的固定方式。我們認(rèn)為只要骨折符合下肢長骨帶鎖髓針固定的指證且髓內(nèi)針固定后存在有蝶形骨塊不穩(wěn)定者均為加釘?shù)倪m應(yīng)證。

3.3 術(shù)中要點(diǎn)及注意事項(xiàng) a)加釘一般選用 3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘,太粗的螺釘易致骨皮質(zhì)承受力大,易劈裂。b)加釘時(shí)應(yīng)避開對(duì)側(cè)骨折線,鉆頭需穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì),最后擰緊加釘時(shí)切不可用力過大,適可而止 ,防止骨塊劈裂。 c)鉆頭鉆孔時(shí),為避免鉆頭斷裂 ,可選用 2.5 mm的克氏針,因克氏針較鉆頭質(zhì)韌彈性大且更不易折斷,鉆孔后必須絲錐攻絲才能擰入加釘。 d)對(duì)于一般骨塊加 1枚螺絲釘即可使其穩(wěn)定 ,對(duì)于較大的蝶形骨塊可加 2枚螺釘。 e)術(shù)中盡量少剝離骨膜,防止骨折塊血運(yùn)破壞較多形成死骨,對(duì)于骨缺損較多的粉碎性骨折應(yīng)當(dāng)植骨。

總之,下肢長骨的粉碎性骨折創(chuàng)傷較重,常用的鋼板等內(nèi)固定方法有一定缺陷或不足 ,組織損傷大,并發(fā)癥多。通過采用小切口復(fù)位并結(jié)合帶鎖髓內(nèi)釘加釘技術(shù)治療下肢長管狀骨粉碎性骨折,我們認(rèn)為有以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì):a)手術(shù)切口小,組織損傷及破壞小;b)能解剖復(fù)位骨折端,使粉碎骨折塊充分接觸,有利于骨折愈合;c)避免了對(duì)粉碎性骨折采用傳統(tǒng)鋼絲捆扎所致的各種并發(fā)癥;d)通過加釘使骨折固定更加牢固,便于肢體早期行功能鍛煉,骨折愈合率高,肢術(shù)功能恢復(fù)快。

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