高傳芬，王　玲，叢　林，鄭　慧

引產(chǎn)胎兒長骨的宮內(nèi)外測量研究

高傳芬1，王玲1，叢林2，鄭慧1

摘要51例經(jīng)產(chǎn)前檢查長骨符合孕齡的胎兒，宮內(nèi)測量長骨骨干及其干骺端結(jié)構(gòu)的長度，計算總長度，引產(chǎn)后做尸體X線攝片測量長骨長度，并測量其裸骨長度（包括干骺端結(jié)構(gòu)），所有裸骨均做X線攝片并測量裸骨X線長度，將幾種測量結(jié)果做統(tǒng)計學(xué)分析。部分引產(chǎn)兒及部分新鮮裸骨分別置于水中觀察長骨形態(tài)結(jié)構(gòu)特征。超聲測量長骨骨干值及裸骨長度分別與尸體長骨X線測值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），尸體長骨X線測值大于超聲測量長骨骨干值，小于裸骨長度；將超聲測量長骨總長度與裸骨長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。超聲測量胎兒長骨骨干長度及干骺端結(jié)構(gòu)之和相當(dāng)于裸骨長度，尸體X線長度不能完全反映長骨總長度，而超聲測量骨干及其干骺端結(jié)構(gòu)的總長度接近于裸骨長度，可更真實地反映胎兒長骨發(fā)育情況，從而有助于更準(zhǔn)確地評價胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及短長骨。

關(guān)鍵詞胎兒；長骨；超聲；X線；裸骨

2015-08-02接收

王玲，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：essiess＠163．com

胎兒長骨長度是中晚孕產(chǎn)前超聲常規(guī)檢查及篩查的必測項目，作為動態(tài)評估胎兒生長發(fā)育的指標(biāo)有著不可替代的作用。該研究即是利用超聲測量正常胎兒長骨的宮內(nèi)長度與其宮外X線攝片測量長骨長度及裸骨長度，分析3種方法的測量結(jié)果，作對比分析。

1　材料與方法

1．1病例資料選擇2013年4月～2014年4月在海軍安慶醫(yī)院及安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并引產(chǎn)的孕婦51例，年齡19～43歲，中位年齡27歲，孕周20～37周。其中包括含有一項或多項高危因素，如高齡、異常妊娠史、唐篩高危、合并基礎(chǔ)疾病等，但不包括雙胎或多胎妊娠、人工受孕以及可疑短長骨、生長發(fā)育遲緩等造成肢體短小畸形者。孕周確定：既往月經(jīng)規(guī)則并自然受孕的孕婦根據(jù)末次月經(jīng)確定孕周，月經(jīng)不規(guī)則者根據(jù)早孕期檢查確定孕周。

1．2使用儀器GE LOGIQ-7、Philips IU-22及麥迪遜SonoAce X8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3．5～5．0 MHz及7～10 MHz。使用儀器設(shè)定的產(chǎn)科檢查條件及淺表條件。

1．3研究方法常規(guī)篩查胎兒各部位器官，觀察雙側(cè)肢體對稱，形態(tài)結(jié)構(gòu)無異常者，取股骨、肱骨長軸切面，以兩端強回聲邊界中點連線測量骨干長度，顯示干骺端結(jié)構(gòu)的最大切面，并在該切面測量其干骺端結(jié)構(gòu)［1］（包括骨骺、干骺端、次級骨化和軟骨膜，ES）長度；對51例不同孕周引產(chǎn)兒行X線整體前后位或側(cè)位攝片檢查，取股／肱骨兩端弧形高密度影中點連線測量長骨長度；將胎兒標(biāo)本經(jīng)過處理后獲得包括干骺端結(jié)構(gòu)的裸骨，測量其單側(cè)股骨、肱骨的裸骨物理長度。將上述不同方法的測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。在研究過程中，將部分引產(chǎn)兒置于水中模擬宮內(nèi)環(huán)境觀察長骨，以同樣方法將裸骨置于水中用高頻探頭觀察長骨骨干及干骺端結(jié)構(gòu)。同時將部分裸骨攝片以觀察長骨特征。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件分析，宮內(nèi)超聲、引產(chǎn)后尸體X線檢查、裸骨3種長骨測量方法以±s表示，檢驗方法采用配對t檢驗，顯著性水準(zhǔn)取α＝0．05。

2　結(jié)果

2．1超聲表現(xiàn)宮內(nèi)超聲檢查聲束平行于大腿外側(cè)掃查時，股骨表現(xiàn)為帶有后方聲影的平直強回聲，邊緣光整銳利，兩端略呈弧形，干骺端結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為骨干兩端的低回聲，邊界可辨，呈扁平狀、帽狀或半圓形結(jié)構(gòu)，干骺連接處邊緣見細(xì)線狀強回聲的軟骨膜，近端骺軟骨較遠(yuǎn)端相對扁平、寬大，見圖1，引產(chǎn)后尸體水中超聲表現(xiàn)與宮內(nèi)一致，見圖2。10 MHz高頻超聲探測裸骨兩端更清晰，骨干略呈弧形，干骺端結(jié)構(gòu)內(nèi)部回聲呈網(wǎng)格狀，肱骨表現(xiàn)與股骨基本一致，而肱骨的遠(yuǎn)端骺軟骨切面更長、窄，見圖3。

2.2X線表現(xiàn)引產(chǎn)后胎兒股骨X線顯示正常股骨表現(xiàn)為長管狀高密度影，中間稍窄，兩頭逐漸增寬，兩端邊緣平直略呈弧形，干骺端結(jié)構(gòu)則無法觀察，見圖3。在裸骨X線片上，骨干結(jié)構(gòu)與前者相同，而干骺端結(jié)構(gòu)與骨干分界明顯，雖無法顯示軟骨膜結(jié)構(gòu)，但干骺端結(jié)構(gòu)的整體形態(tài)特征顯示更佳，見圖4。肱骨表現(xiàn)與股骨基本類似，其骺軟骨體積較股骨近端骺軟骨小。

2．3裸骨表現(xiàn)股骨及肱骨的裸骨結(jié)構(gòu)大體上表現(xiàn)與成人長骨結(jié)構(gòu)類似。側(cè)面觀骨干略呈弧形，至兩端逐漸膨大，股骨近端的軟骨結(jié)構(gòu)為股骨頭，大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)髁、外髁等，肱骨近端可見肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)。

圖1宮內(nèi)胎兒股骨長及干骺端結(jié)構(gòu)的測量圖2引產(chǎn)后體外超聲顯示股骨骨干及干骺端結(jié)構(gòu)圖3肱骨裸骨水中高頻超聲示干骺端結(jié)構(gòu)的軟骨呈網(wǎng)格狀回聲圖4引產(chǎn)后尸體X線片示四肢長骨圖5裸骨X線片示股／肱骨骨干和干骺端結(jié)構(gòu)圖625周胎兒裸骨

2．4股骨、肱骨不同測量方法的統(tǒng)計結(jié)果計算51例各項測量指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，見表1，尸體長骨X線測值分別與超聲測量長骨骨干值及裸骨長度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），尸體長骨X線測值大于超聲測量長骨骨干值，小于裸骨長度；將超聲測量長骨總長度、裸骨X線測值分別與裸骨長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。裸骨與超聲及X線測量均呈線性相關(guān)，并呈高度正相關(guān)，但結(jié)合實際資料，超聲測量值更接近于裸骨長度，而X線測值與裸骨長差距較大。

表1　股骨、肱骨的不同測量方法的統(tǒng)計結(jié)果（mm）

表2　股骨、肱骨不同測量方法結(jié)果的比較

3　討論

在產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查中測量長骨骨干長度，一直是衡量胎兒生長發(fā)育必不可少的一項重要指標(biāo)。本研究觀察了胎兒長骨的宮內(nèi)外形態(tài)學(xué)特征，尤其是干骺端結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為骨干兩端的低回聲，邊界可辨，呈扁平狀、帽狀或半圓形結(jié)構(gòu)。劉菊玲等［2］對引產(chǎn)后胎兒標(biāo)本模擬宮內(nèi)超聲檢查，并描述了胎兒長骨及骨骺的形態(tài)，與本研究觀察到肢體骺端結(jié)構(gòu)形態(tài)特征基本一致。Nemec etal［1］利用1．5TMR平面回波成像技術(shù)研究胎兒股骨干骺端及骨骺在母體內(nèi)發(fā)育過程中形態(tài)及大小的變化，隨著孕周增長骺軟骨形狀由球面狀演變?yōu)閹в邪己鄣陌肭蛎娼Y(jié)構(gòu)。也與本研究觀察結(jié)果相似。

近年來關(guān)于股骨長度測量的研究多應(yīng)用于對短長骨等肢體畸形的判斷［3］和肢體畸形原因的探討［4］。股骨的測量對于胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）及短長骨的評估［5-6］也至關(guān)重要。而測量骨干及其兩端干骺端結(jié)構(gòu)的總長度與裸骨相關(guān)性方面的研究尚未見報道。有研究［7-8］通過分析引產(chǎn)后胎兒X線特征觀察多種原因所致的短肢異常，但并未對短長骨的X診斷提出標(biāo)準(zhǔn)。

超聲能清晰顯示母體內(nèi)骨干及其兩端的干骺端結(jié)構(gòu)并加以測量，超聲測量胎兒長骨骨干及其干骺端結(jié)構(gòu)之和與裸骨測值接近。測量長骨總長度更能反映長骨的實際長度。

本研究中引產(chǎn)后尸體X線長骨骨干測值顯著大于超聲測量骨干長度，二者測值不一致，但其形態(tài)學(xué)的特征可為骨骼發(fā)育異常的形態(tài)改變作正常參考［8］，如骨質(zhì)鈣化程度，干骺端有無杯口狀、火焰狀改變，有無骨折等。因此，對于超聲診斷可疑短長骨者，不能因為引產(chǎn)后尸體X線長骨測值大于超聲的骨干測值而否定超聲診斷，對于超聲測量長骨總長正常者也不能因為產(chǎn)后X線長骨測值小于超聲測值而輕易診斷長骨發(fā)育遲緩，還要結(jié)合長骨的形態(tài)學(xué)特征及其他檢查做出準(zhǔn)確判斷，以避免造成不必要的糾紛。

本研究尚存在不足之處，樣本量不夠大，孕周分布不夠全面，引產(chǎn)病例多為中孕期，對于晚孕期長骨的觀察及測量較欠缺，尚需連續(xù)孕周觀察干骺端結(jié)構(gòu)的形態(tài)變化特征，期望在以后的研究中，能建立以孕周分組的母體內(nèi)超聲測量長骨總長度的正常值，并為胎兒短長骨的診斷提供參考依據(jù)。

超聲觀察宮內(nèi)或離體胎兒肢體長骨骨干及干骺端結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)特征與X線及裸骨觀察結(jié)果基本一致，骨干及干骺端結(jié)構(gòu)可清晰顯示。產(chǎn)前超聲、尸體X線攝片及裸骨3種方法測量結(jié)果不完全一致。尸體X線測量不能反映長骨骨干長度及總長度，而超聲測量長度總長度接近于裸骨長度，可更真實地反映胎兒長骨發(fā)育情況，從而有助于更準(zhǔn)確評價胎兒生長發(fā)育遲緩及短長骨。

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The measurem ent study of the length of fetal long bones：intrauterine and isolated

Gao Chuanfen1，Wang Ling1，Cong Lin2，et al
（1Dept of Ultrasound，2Dept of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230022）

Abstract51 fetuses with normal long bones（including diaphyses and epimetaphyseal）in prenatal ultrasonic scans performed at20～37weeks of gestation were retrospectively reviewed．The data collected included the prenatal length of long bones（mainly including femoraland humeral）measured by ultrasonic scans，the prenatal length of diaphysesmeasured by ultrasonic scans，the postnatal length measured by X-ray after abortion，the actual length of the bare bones after autopsy，the length of the bare bonesmeasured by X-ray after autopsy．These resultswere analyed statistically．Meanwhile，the form of part fetuses，bodies and bare bones placed in waterwere observed．The prenatal length of diaphysesmeasured by ultrasonic scanswas significantly lower than the postnatal lengthmeasured by X-ray after abortion（P＜0．05）and the actual length of the bare bones was significantly higher than the postnatal length measured by X-ray after abortion（P＜0．05）．Compared with the prenatal total length of long bonesmeasured by ultrasonic scans，the actual length of the bare boneswas not significantly different（P＞0．05）．The length of long bonesmeasured by ultrasonic scans canmore realistically reflect prenatal length of the actual long bones and contribute to amore accurate assessment of fetal intrauterine growth retardation and fetal shortened long bone deformity．

Key wordsfetal；long bone；ultrasound；X-ray；bare bone

中圖分類號R 714．53

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1000-1492（2015）11-1690-03

基金項目：安徽省臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)項目（編號：2008A003）

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1超聲科、2婦產(chǎn)科，合肥230022

作者簡介：高傳芬，女，主治醫(yī)師；