潘雪++王偉鋼

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)既往病例的研究，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法觀察膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型與常見(jiàn)臨床指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、X線檢查之間的關(guān)系，為臨床工作提供新的參考。方法：選取115例膝骨關(guān)節(jié)炎患者歸檔病歷作為研究對(duì)象，依據(jù)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，統(tǒng)計(jì)膝骨關(guān)節(jié)炎的證型分布規(guī)律，并分析膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)辨證分型與臨床觀察指標(biāo)之間的關(guān)系。結(jié)果：①構(gòu)成比：風(fēng)寒濕痹證占46.96%（54/115），風(fēng)濕熱痹證占13.04%（15/115），瘀血痹阻證占25.22%（29/115），肝腎虧虛證占14.78%（17/115）。②各證型臨床指標(biāo)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），風(fēng)濕熱痹證的C-反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率及瘀血痹阻證的C-反應(yīng)蛋白均值較高，肝腎虧虛證的影像學(xué)分級(jí)較高。結(jié)論：常見(jiàn)臨床指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、X線檢查等可以為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型提供一定的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；辨證分型；C-反應(yīng)蛋白；紅細(xì)胞沉降率；X線

Study on the Relationship Between TCM Syndrome Types and Common Clinical Indexes of Knee Osteoarthritis

PAN Xue-jing，WANG Wei-gang

【ABSTRACT】Objective：By studying previous cases to observe the relationship between TCM Syndrome Types and common clinical indexes of knee osteoarthritis such as C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate and X-ray examination in order to provide a new reference for clinical work.Methods：A syndrome differentiation-classification was made for archived 115 cases of knee osteoarthritis，making the syndrome distribution statistics of knee osteoarthritis and analyzing the relationship between TCM Syndrome Types and common clinical indexes.Results：①The constituent ratio：Wind-cold-damp bi syndrome accounted for 46.96%（54/115），rheumatic fever bi syndrome accounted for 13.04%（15/115），blood stasis bi syndrome accounted for 25.22%（29/115），and liver and kidney deficiency syndrome accounted for 14.78%（17/115）.②The differences between various types of clinical indicators were not statistically significant （P > 0.05）.C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate of the rheumatic fever bi syndrome and C-reactive protein of the blood stasis bi syndrome were rather higher.The imaging grading of the liver and kidney deficiency syndrome was higher.Conclusion：Common clinical indicators such as C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，X-ray examination and so on can provide a certain basis for TCM syndrome differentiation-classification of knee osteoarthritis.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；syndrome differentiation-classification；C-reactive protein；erythrocyte sedimentation rate；X-ray

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的多發(fā)性慢性骨關(guān)節(jié)疾病，主要發(fā)生于老年人群，由關(guān)節(jié)軟骨退行性變引起[1-2]。其病理特點(diǎn)主要是關(guān)節(jié)軟骨破損、邊緣骨增生、軟骨下骨硬化，以及滑膜增生等。目前發(fā)生機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)、機(jī)械應(yīng)力以及炎性介質(zhì)有關(guān)，臨床治療上早期以藥物為主，但仍存在副作用大的問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“痹證”“骨痹”范疇，其主要病機(jī)是肝腎不足，外邪內(nèi)入，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治法上主要以祛風(fēng)散寒、除濕止痛、活血通絡(luò)為主，臨床上多采用中藥內(nèi)服、外敷、離子導(dǎo)入、針灸、推拿等方法，但由于目前的中醫(yī)治療大多都是依據(jù)各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，辨證方面缺乏客觀有效的臨床指標(biāo)依據(jù)，因此還存在著很大的不足。

通過(guò)對(duì)既往病例的研究，將中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床指標(biāo)相結(jié)合，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法觀察KOA中醫(yī)辨證分型與臨床影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系，為臨床工作提供新的參考。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 選取2014年1月1日至2015年

12月30日在中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科住院的115例

KOA患者作為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 按照2009年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案》[4]中的證候診斷：①風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。②風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。③瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。④肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.4 影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 主要參考Kellgren-Lawrence

放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～75歲。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他慢性病，可能對(duì)中醫(yī)辨證造成影響者；②并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如銀屑病、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病等；

③同時(shí)患有其他膝關(guān)節(jié)疾病者，如骨腫瘤、結(jié)核病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性骨關(guān)節(jié)炎等；④急性創(chuàng)傷、行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

1.7 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者基本信息或調(diào)查資料缺

項(xiàng) > 20%者；②該時(shí)間段內(nèi)重復(fù)多次入院者，除第一次入院病歷外其余病歷予以剔除；③缺乏可靠中醫(yī)辨證依據(jù)者；④3位副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師辨證分型，3人分型均不同者。

2 方 法

2.1 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，依次記錄患者的性別、年齡、病程、患膝側(cè)別、誘發(fā)因素、膝關(guān)節(jié)疼痛、喜寒熱、納食、睡眠、大小便、舌脈、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及X線檢查。記錄完成后，依據(jù)記錄結(jié)果進(jìn)行辨證，然后運(yùn)用方差分析、多重比較方法分析KOA患者中醫(yī)辨證分型與臨床觀察指標(biāo)之間的關(guān)系，并使用描述統(tǒng)計(jì)方法分析KOA的證型分布規(guī)律。

2.2 中醫(yī)辨證方法 記錄患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、喜寒熱、納食、睡眠、大小便、舌脈等情況并列成表格，由3位副高級(jí)以上職稱醫(yī)師依據(jù)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行辨證，取2人及以上分型相同的病歷，3人分型均不同者予以剔除，共分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血痹阻證和肝腎虧虛證4個(gè)證型。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。中醫(yī)證型、年齡、性別、患膝側(cè)別、誘發(fā)因素、X線、骨密度分布采用描述性分析，各證型的ESR、CRP、年齡、病程、X線比較采用方差分析和多重分析方法。X線和病程之間使用線性相關(guān)分析方法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況 115例患者中，50歲及以上患者89例，占77.39%，60歲及以上患者49例，占42.61%，見(jiàn)圖1。115例KOA患者的中醫(yī)證型分布見(jiàn)表2。115例患者中共有60例患者記錄了誘發(fā)因素，其中受涼32例（53.33%），勞累14例（23.33%），受涼、勞累14例（23.33%）。

3.2 中醫(yī)證型與CRP、ESR之間的關(guān)系 各證型CRP、ESR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。風(fēng)濕熱痹證的CRP、ESR均值高于其他證型，風(fēng)寒濕痹證CRP均值低于其他證型，瘀血痹阻證ESR均值也低于其他證型，但CRP均值排在第

2位。見(jiàn)表3。

3.3 中醫(yī)證型與年齡、病程之間的關(guān)系 各證型年齡和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。均值方面，風(fēng)寒濕痹證的年齡和病程均為最低，瘀血痹阻證的年齡均值最高，肝腎虧虛證的病程均值最高。見(jiàn)表4。

3.4 中醫(yī)證型與X線影像學(xué)分級(jí)之間的關(guān)系 各證型影像學(xué)分級(jí)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。4種證型均值之間肝腎虧虛證最高，風(fēng)寒濕痹證最低。見(jiàn)表5，表6。

3.5 X線與病程之間的關(guān)系 使用線性相關(guān)分析研究X線與病程之間的關(guān)系，r = 0.237，P = 0.011 < 0.05，說(shuō)明X線與病程之間存在正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)性較差。

4 討 論

4.1 KOA的常見(jiàn)中醫(yī)證型 目前各醫(yī)家對(duì)于膝痹

的辨證分型尚沒(méi)有定論，主要以寒濕痹阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛等證較為多見(jiàn)[5-6]。《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝痹證分為腎虛髓虧證、陽(yáng)虛寒凝證、瘀血阻滯證3型[7]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組《膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案》將膝痹分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證4型。朱金華等[8]主張

根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)分為早、中、后3期，早期證屬腎虛髓空、筋骨失養(yǎng)，中期證屬腎虛寒凝、筋脈痹阻，后期證屬肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)。李具寶等[9]通過(guò)檢索近10年以來(lái)中藥內(nèi)服治療KOA的臨床文獻(xiàn)，整理和歸納KOA的中醫(yī)證型規(guī)律，發(fā)現(xiàn)膝痹中醫(yī)證型最常見(jiàn)的依次為肝腎虧虛證（81.67%）、寒濕痹阻證（71.28%）、腎虛髓虧證（66.19%）、氣滯血瘀證（58.66%）、濕熱壅盛證（54.99%）。

本次研究收錄了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共115例，

辨證為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證4型，其中以風(fēng)寒濕痹證最多，共54例，占總數(shù)的46.96%，是臨床中最常見(jiàn)的證型，這也與本病主要由感受風(fēng)寒濕邪引起有關(guān)，治療原則以祛風(fēng)散寒、除濕止痛為主，佐以活血通絡(luò)、補(bǔ)腎

健骨。

4.2 中醫(yī)證型與臨床影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系 目前臨床上關(guān)于中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)之間關(guān)系的報(bào)道較為少見(jiàn)，主要是由于本病的辨證分型尚不統(tǒng)一，分型的種類(lèi)較多，難以進(jìn)行統(tǒng)一研究的緣故。潘富偉等[10]通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)醫(yī)家對(duì)KOA的中醫(yī)證型與一些檢查指標(biāo)如影像、病理及基因蛋白組之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕熱痹證的CRP和ESR雖與其他證型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但其均值均高于其他證型，ESR最高值達(dá)38 mm·h-1，且患者具有明顯的紅腫熱痛癥狀，這提示風(fēng)濕熱痹證的炎癥活動(dòng)較強(qiáng)烈，病情處于急性活動(dòng)期。瘀血痹阻證的CRP均值亦高于風(fēng)寒濕痹證和肝腎虧虛證，且患者的癥狀較重，故也存在較強(qiáng)烈的炎癥活動(dòng)，病情亦處于急性活動(dòng)期，ESR均值較低可能是由于樣本量不足或數(shù)據(jù)有誤。肝腎虧虛證的病程均值高于其他各證型，CRP、ESR均值較低，提示病情處于慢性緩解期。影像學(xué)分級(jí)方面，4種證型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），肝腎虧虛證均值最高，風(fēng)寒濕痹證均值最低，說(shuō)明肝腎虧虛證的關(guān)節(jié)侵蝕最嚴(yán)重，風(fēng)寒濕痹證的關(guān)節(jié)侵蝕最輕，這與病程均值的情況相符合，病程越長(zhǎng)，關(guān)節(jié)侵蝕越嚴(yán)重，反之亦然。故西醫(yī)臨床指標(biāo)與中醫(yī)證型之間有一定的相關(guān)性，可能為臨床診斷提供一些參考。

5 小 結(jié)

在本次研究的KOA證型中，以風(fēng)寒濕痹證最多見(jiàn)，風(fēng)濕熱痹證最少見(jiàn)，臨床分型符合KOA肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲人體的病機(jī)。風(fēng)濕熱痹證的CRP和ESR及瘀血痹阻證的CRP較高，肝腎虧虛證的影像學(xué)分級(jí)較高，說(shuō)明臨床指標(biāo)如CRP、ESR、X線等可以為臨床分型提供一定的

依據(jù)。

本次研究為回顧性研究，故存在觀察指標(biāo)不完整以及辨證方面偏頗的問(wèn)題，且只觀察了一家醫(yī)院一個(gè)科室的住院患者，觀察時(shí)間較短，樣本量較少，不能夠十分準(zhǔn)確地反映出臨床真實(shí)情況，進(jìn)一步研究可以嘗試延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，以便能夠更好地反映臨床，提高研究的臨床指導(dǎo)意義，并向基層進(jìn)行推廣。

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收稿日期：2016-06-30；修回日期：2016-08-12